安全监督申请表.doc

1、一、基本情况企业基本情况施 工 单 位 详 细 地 址电 话成 立 时 间批 准 部 门主 管 部 门经 济 性 质法定代表人企业资质等级及资质证号职 工 人 数 人管 理 人 员人承建工程基本情况建 设 单 位工 程 名 称详 细 地 址项 目 经 理安全负责人合 同 造 价建筑面积工程结构层数质量监督单位设计单位监 理 单 位现 场 总 监开 工 日 期竣 工 日 期施工现场职工在册职工人数 人； 管理人员： 人； 施工高峰职工人数 人有技术职称 人； 特种作业人员： 人备注二、项目经理简况姓 名性 别年 龄职 称项目经理资质证编号项目经理安全资格证编号从事建筑管理年限安全培训证号现是否在

2、其它在建工程任职 签章： 年 月 日 三、技术负责人简况姓 名性 别年 龄职 称上岗证编号 现是否在其它在建工程任职安全培训证 号从事安全工作年限工作简历： 签章： 年 月 日四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：签章： 年 月 日五、预防主要伤害发生的措施伤害类别预 防 措 施防 坠 落防 触 电防 机 伤防 物 击防 坍 塌防 火 灾防 中 毒六、特殊工种人员名单姓 名性 别年 龄工 种专业工作年限证书号上岗证年检情况注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。七、施工机具一览表机具名称型 号产 地功 率 （KW）安全状况检测部门检测人检测日期