1、瑞安市凤岙新墙材有限公司“512”机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 12 日，瑞安市莘塍街道的瑞安市凤岙新墙材有限公司内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接到报案后，市应急管理局牵头组织市公安局、市总工会等单位并邀请纪委（监委）组成事故调查组，展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位概况及事故经过和救援情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况瑞安市凤岙新墙材有限公司成立于 2000 年 7 月 27 日，位于瑞安市汀田街道凤岙村。法人代表：张某某。注册资本：肆拾玖万元整。统一社会信用代码：913303817236317626。经营范围：砼多孔制造、加
2、工。现有员工 10 多人，年产值约 300 万元。瑞安市凤岙新墙材有限公司在 2019 年 3 月搬到莘塍街道华表村，但没有变更注册地址。（二）事故经过和救援情况（二）事故经过和救援情况2019 年 5 月 12 日 6 点 30 分，瑞安市凤岙新墙材有限公司工人王某某和杨某某（为王某某的侄子）两个人在机台边，王某某启动制砖机（自动运行状态），然后走到机器后面加水泥砖底板。在运行过程中，王某某发现制砖机模具没有压下来，遂跑至制砖机查看，发现杨某某趴在机台上头部被制砖模具压扁。王某某打电话给老板并拨打“110”报警电话和“120”急救电话。“120”急救车赶到现场，随车医生检查后宣布杨某某当场已
3、经死亡。二、事故单位安全状况及监管情况（一）事故单位安全状况（一）事故单位安全状况瑞安市凤岙新墙材有限公司生产区域内办公场所、员工住宿简陋，电气线路混乱，物品堆放杂乱。发生事故的机器属于8-15 型免烧砖器械，未制定制砖机安全操作规程。另外，该公司安全生产隐患排查不到位，未能按要求定期开展电气线路、机械设备的安全生产隐患排查整治工作，并做好记录。没有对员工杨某某开展安全操作规程教育和培训，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（二）监管情况（二）监管情况瑞安市凤岙新墙材有限公司在 2019 年 3 月才搬到莘塍街道华表村，由于此处地块属东新产城范围内违章拆除后的废弃地，
4、周边被垃圾山环绕，位置极其偏僻，直至事故发生网格干部也没有发现此处有企业。三、人员伤亡情况及直接经济损失该事故造成 1 人死亡。死者杨某某，男，26 岁，身份证号码为 522*；事故造成直接经济损失约 88 万元。四、事故原因分析及事故性质（一）直接原因（一）直接原因经查，发生事故的制砖机运行状况不畅，感应器不灵，经常会导致机器不运转，杨某某曾多次帮助排障。事故发生时杨某某发现制砖机发生故障运行不畅，没有先去关闭机器电源，就开始排除故障。此时机器突然工作，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因瑞安市凤岙新墙材有限公司对员工杨某某安全教育培训不到位，没有落实员工的培训教育，且未向其如实告知作
5、业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。由以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）死者杨某某安全意识淡薄，在未事先关闭机器电源（一）死者杨某某安全意识淡薄，在未事先关闭机器电源的情况下就开始排除故障，导致发生事故，对事故负有责任。的情况下就开始排除故障，导致发生事故，对事故负有责任。鉴于其本人已死亡，不再追究其责任。（二）瑞安市凤岙新墙材有限公司未对员工进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应
6、急措施，其行为已违反安全生产法相关规定，对事故负有主要责任，建议由瑞安市应急局对其进行行政处罚。六、防范整改措施（一）瑞安市凤岙新墙材有限公司要认真学习安全生产法，严格遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。同时，要切实加强对员工的安全生产教育培训，保证其掌握必要的安全操作常识和技能。（二）莘塍街道要加强对辖区内企业的安全监管（二）莘塍街道要加强对辖区内企业的安全监管1.举一反三，开展安全生产检查，督促辖区内相关企业落实隐患自查自纠，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，对使用的机器设备进行定期检查，及时消除隐患，对辖区内不具备安全生产条件的企业，依法予以关停取缔。2.2.深刻吸取事故教训，严格落实网格排查责任，加强网格深刻吸取事故教训，严格落实网格排查责任，加强网格责任人安全知识培训和教育，提高网格责任人的安全生产检查责任人安全知识培训和教育，提高网格责任人的安全生产检查能力和业务水平，确保网格责任落实到位，切实防范和遏制各能力和业务水平，确保网格责任落实到位，切实防范和遏制各类生产
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