1、丽水市华鑫机械自动化有限公司“84”一般机械伤害事故调查报告2017 年 8 月 4 日 7 时许，丽水市华鑫机械自动化有限公司在锻压生产车间内进行摩擦压力机作业时，发生一起机械伤害事故，造成一名工人受伤，经抢救无效死亡。事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）规定，成立了由区安监局牵头，区监委、区公安分局、区总工会、丽水工业园区管委会，并邀请区安全生产专家参加，组成事故调查组，开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
2、的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、死亡人员、事故发生单位概况（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况死者岩*，男，佤族，19 岁，户籍地址：*，公民身份证号码：*，工作单位及职务：丽水市华鑫机械自动化有限公司锻压工。（二）事故发生单位概况（二）事故发生单位概况丽水市华鑫机械自动化有限公司，法定代表人：王永芳，实际负责人：王建华，类型：有限责任公司，成立日期：2014年 1 月 7 日
3、，住所：浙江省丽水市莲都工业区南山园南园四路9 号，经营范围：轴承、汽车配件生产、销售、不锈钢制品、五金销售。统一社会信用代码：91331102089485410Y，公司现有员工 17 名。二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 8 月 4 日上午 7 时许，岩信、黄加梅、娜江三人（为一条生产线员工）在锻压生产车间操作一台摩擦压力机进行生产作业过程中，摩擦压力机突然出现故障，黄加梅和娜江离开工作岗位到另一堆放车间去喝水，当黄加梅喝完水回到锻压生产车间后，看见岩信横躺在摩擦压力机上端的飞轮和横轴之间。（二）救援情况（二）救援情况黄加梅见状立即呼叫
4、岩信名字无应答，急忙呼叫出事情了。在旁边的工人付松高急忙跑过来查看情况，并让赶过来的周治平将电源断开，然后现场人员配合将卡在摩擦压力机飞轮和横轴之间的岩信拉出来并抬到车间外面的地上，随后付松高拨打了 120 急救电话和王建华的电话。岩信经莲都区人民医院全力抢救无效死亡。（三）善后处理情况（三）善后处理情况2017 年 8 月 8 日，丽水市华鑫机械自动化有限公司和死者家属签订工亡赔偿协议，赔偿款已到位。死者遗体于 2017 年 8月 9 日在丽水市殡仪馆火化，其骨灰于当日由家人带回原籍，目前家属情绪稳定。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因通过现场实地勘察及相关人员调查，死者岩信安全意识淡
5、薄，违反摩擦压力机安全操作规程，在未停机的情况下擅自爬上安装在高速转动的两摩擦轮中间与螺杆连接的飞轮上，对故障进行检查，在检查过程中岩信的衣裤某处被摩擦压力机横轴凸出部件（该摩擦压力机横轴上焊有带一开口的铁件）勾住卷入，随后整个人被带入飞轮和横轴的狭小空间，造成挤压，导致死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.丽水市华鑫机械自动化有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，履行安全生产管理职责不到位，未健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未督促从业人员有效落实安全管理规定，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度、
6、安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能。2.2.丽水市华鑫机械自动化有限公司负责人王建华作为企业丽水市华鑫机械自动化有限公司负责人王建华作为企业安全生产第一责任人，未有效履行主要负责人安全生产管理职安全生产第一责任人，未有效履行主要负责人安全生产管理职责。责。未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。四、事故直接经济损失和性质认定丽水市华鑫机械自动化有限公司“84”一般机械伤害事故直接经济损失 96 万元（不包括事故罚款费用）。经调查认定，该起事故是一起因违章操作导致的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议1.1.死者岩信安全意识淡薄，违反摩擦压力机安全操作规程。死者岩信安全意识淡薄，违反摩擦压力机安全操作规程。在未停机的情况下，擅自进入危险区域检查设备故障，直接导致事故的发生，对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。2.丽水市华鑫机械自动化有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，履行安全生产管理职责不到位，未健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未督促从业人员有效落实安全管理规定，对从业人员进行安全生产
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