1、宁波耀基精工科技有限公司“3.8”机械伤害一般事故调查报告2017 年 3 月 8 日 22 时 58 分，位于宁波杭州湾新区晓塘路50 号的宁波耀基精工科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 40 万元。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生后，宁波杭州湾新区开发建设管理委员会成立了由宁波杭州湾新区安全生产监督管理局、公安分局、总工会、纪检组等有关部门组成的事故调查组（调查组人员名单见附件），并邀请慈溪市监察委员会参加，依法对事故原因开展调查、取证、分析等工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘
2、察事故现场，调查询问企业主和员工，查阅企业安全生产管理工作台账等工作，经过认真分析和讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质，并根据事故责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理建议以及下一步安全防范与整改的意见。现将事故调查情况报告如下：一、基本概况（一）事故单位基本情况宁波耀基精工科技有限公司（以下简称“耀基公司”）系有限责任公司（法人独资），公司成立于 2010 年 9 月，统一社会信用代码为91330201561286571D，住所位于宁波杭州湾新区晓塘路 50 号，法定代表人为徐长岳，注册资本 2528 万元整，主要从事钢管、精密轴承及配件研究
3、、开发、制造、加工。（二）事故设（二）事故设备基本情况备基本情况该事故设备名称为钢管冷拔机，用于轴承钢管该事故设备名称为钢管冷拔机，用于轴承钢管的冷拔制造，额定拔制力的冷拔制造，额定拔制力 45T45T，拔制速度，拔制速度 8-12m/min8-12m/min，小车返回，小车返回速度为速度为 70m/min70m/min。二、事故发生经过和应急处置（一）（一）事故发生经过、应急处置情况事故发生经过、应急处置情况20172017 年年 3 3 月月 8 8 日晚上日晚上,该公该公司冷拔工段冷拔操作工何光勇上夜班司冷拔工段冷拔操作工何光勇上夜班(下午下午 4 4 点半至晚上点半至晚上 1212 点
4、点半半)。22 时 57 分，何光勇进入操作平台右侧的下料平台的下部低矮空间；22 时 58 分，何光勇低头处理时，手掌触碰到钢管冷拔机小车行进控制开关按钮，小车由远处向其方向移动，击中何光勇头部。22 时 59 分，当班长朱茂军发现何光勇趴在设备上一动不动，发现其头部流血，现场工作人员拨打“120”送慈溪市人民医院，经抢救无效死亡。接报后，新区安监局、公安分局等部门相关工作人员立即赶赴现场指导救援，并指导做好善后处理工作。（二）现场勘查和分析（二）现场勘查和分析根据现场根据现场勘察，钢管冷拔机控制开关按钮下方操作平台上有一处血迹；勘察，钢管冷拔机控制开关按钮下方操作平台上有一处血迹；该车间作
5、业时噪声较大；监控录影显示，何光勇躬身查看机器，该车间作业时噪声较大；监控录影显示，何光勇躬身查看机器，左手扶在控制面板上。左手扶在控制面板上。进一步调查询问分析，得出事故发生的过程：何光勇低头调整机器时，手部不慎触碰到钢管冷拔机小车行进控制开关按钮，小车向其方向移动，由于车间噪声较大未曾觉察，没有避让因此击中头部受伤，最终死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因何光勇缺乏足够的安全何光勇缺乏足够的安全意识，手部不慎触碰到小车行进控制开关按钮，小车向其方向意识，手部不慎触碰到小车行进控制开关按钮，小车向其方向移动，击中头部受伤，最终死亡。移动，击中头部受伤，最终死亡。（二）间接原因（二）
6、间接原因1 1、耀基公司对从业人员安全教育培训不到位，导致员工安全意识耀基公司对从业人员安全教育培训不到位，导致员工安全意识不足；未有效开展生产安全事故隐患排查，及时消除事故隐患。不足；未有效开展生产安全事故隐患排查，及时消除事故隐患。2、耀基公司总经理侯福生对本公司安全生产教育和培训实施不到位；未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。3、耀基公司安全管理员徐军杰未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，宁波耀基精工科技有限公司“3.8”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故相关责任单位和人员的处理意见（一）宁波耀基精工科技（一）宁波耀基精工科技有限公司对从业人员安全教育培训不到位，导致员工安全意识有限公司对从业人员安全教育培训不到位，导致员工安全意识不足；未有效开展生产安全事故隐患排查，及时消除事故隐患。不足；未有效开展生产安全事故隐患排查，及时消除事故隐患。对本起事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门对该公司作出行政处罚。（二）侯福生，宁波耀基精工科技有（二）侯福生，宁波耀基精工科技有限公司总经理，对本
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