1、永康市三星铝盘头制造厂“130”机械伤害事故调查报告2021 年 1 月 30 日 8 时 31 分许，位于永康市龙山镇桥下兴桥路工业区的永康市三星铝盘头制造厂锻压车间发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。死者朱高顺，男，汉族，户籍所在地浙江省永康市龙山镇*村人，系永康市三星铝盘头制造厂临时雇用工。当日 8 时 46 分市应急管理局接 110 指令后，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委及专家参与，展开事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问
2、有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及人员概况（一）事故单位：（一）事故单位：永康市三星铝盘头制造厂成立于 2002 年4 月 9 日，地址位于龙山镇桥下兴桥路工业区，为个人独资企业，统一社会信用代码 91330784742039940H，投资人程献余，经营范围铝盘头、高铁配件制造、销售；铁件、铝件加工、销售；货物和技术进出口业务。（二）人员情况：（二）人员情况：程献余，男，汉族，户籍所在地浙江省永康市龙山镇*村，系永康市三星铝盘头制造厂主要负
3、责人。二、事故经过及事故救援情况2021 年 1 月 30 日上午，锻压车间压力机操作工罗茂和临时雇用人员朱高顺，在未关闭压力机动力且未采取安全防护措施的情况下进入压力机内部更换模具，8 时 31 分许，朱高顺低头蹲在模区作业，此时压力机滑块自动下落，将正在作业的朱高顺挤压在内，压力机操作工罗茂发现后，立即采取紧急制动，但是滑块设备没有反映，随即启动空压机，空压机启动 5 分钟之后，罗茂再次启动压力机滑块向上运行。事故发生后该厂负责人第一时间拨打急救电话，在滑块向上运行后垫入圆柱形铝棒，在确保设备安全的前提下将朱高顺从模区转移至地面等待急救，经“120”医生现场检查确认朱高顺已经死亡。2021
4、 年 2月 7 日，永康市三星铝盘头制造厂已与死者家属签订调解协议。事故设备基本情况：设备型号为 J53-8000 型双盘摩擦压力机、生产厂家为青岛锻压机械有限公司，于 2013 年 3 月投入使用至今。设备技术参数：公称力：80000kN、滑块行程行程：800mm、最小装模高度：800mm、工作台垫板厚度：330mm、工作台面：1300mm2350mm、总功率：185kw2、设备重量：450000kg。专家技术分析结论：压机机顶部中间摩擦平盘制动系统（图一）中的二根固定拉杆一端两个螺帽松动（图二），导致摩擦制动不够，加上锻压滑块自身重量 25 吨左右的向下重力作用，导致滑块下落。三、事故发生
5、原因（一）直接原因（一）直接原因1.1.压力机平盘摩擦制动架固定拉杆上两个紧固螺帽已经明压力机平盘摩擦制动架固定拉杆上两个紧固螺帽已经明显松出，致使摩擦制动力不够。显松出，致使摩擦制动力不够。2.2.朱高顺违反压力机使用说明书要求，在调整模具时未使朱高顺违反压力机使用说明书要求，在调整模具时未使用安全栓装置，冒险进入滑块与工作台之间作业。用安全栓装置，冒险进入滑块与工作台之间作业。（二）间接原因（二）间接原因1.永康市三星铝盘头制造厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现事故设备存在的制动隐患，检查设备制动架固定拉杆上紧固装置；未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要
6、的安全生产知识。2.2.永康市三星铝盘头制造厂主要负责人程献余未组织制定永康市三星铝盘头制造厂主要负责人程献余未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，导致从业人员违反压力本单位安全生产规章制度和操作规程，导致从业人员违反压力机使用说明书要求违规作业；未督促、检查本单位的安全生产机使用说明书要求违规作业；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。工作，未及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）朱高顺违反压力机使用说明书要求，在调整模具时（一）朱高顺违反压力机使用说明书要求，在调整模具时未使用安全栓装置，冒险进入滑块与工作台之间作业，是导致未使用安全栓装置，冒险进入滑块与工作台之间作业，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其在此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市三星铝盘头制造厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现事故设备存在的制动隐患，检查设备制动架固定拉杆上紧固装置；未对从业
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