1、浙江永鑫特种纸有限公司“520”机械伤害事故调查报告2022 年 5 月 20 日 1 点 58 分，在浙江永鑫特种纸有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失145 万元。接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、衢州智造新城管委会等部门立即派员赶赴现场。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）的有关规定，2022 年 5 月 21 日，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市
2、人力资源和社会保障局、衢州智造新城管委会等单位相关人员和专家组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。事故调查组认定，浙江永鑫特种纸有限公司“520”机械事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故经过。（一）事故经过。5 月 19 日，浙江永鑫特种纸有限公司员工杨星所在班组为当日中班，下班时间 24 点。根据公司规定，每个班要把当班所产生的废纸清理碎浆完毕。下班之后，杨星等 6 人开始清理现场散废纸，并通过检修口投进高浓水力碎浆机中。5 月
3、 20 日 1点 58 分时，杨星正对检修口站在废纸堆中进行投料作业时被废纸缠住，带入碎浆机，现场人员郑朝林发现后立即拍停碎浆机急停按钮，组织现场抢救并拨打 120 急救电话。2 点 07 分，杨星从碎浆机中被救出，并进行现场抢救。2 点 20 分，120 救护车赶到现场，将杨星送往市中医医院进行救治。6 时 13 分，经救治无效，宣布死亡。6 月 1 日，事故赔偿等善后处理结束。（二）事故现场情况。（二）事故现场情况。事故现场位于临湖北路 18 号浙江永鑫特种纸有限公司 27号纸机，事故发生地点位于二楼高浓废纸碎浆机内。碎浆机东面设有一检修口，北面设有进料口，料由输送带输入。碎浆机检修口离地
4、面高 1.2 米，检修口宽 1.65 米，检修口高 1.12 米，碎浆机底部离检修口高 2.75 米。碎浆机筒体长 4 米，宽 2.4 米。碎浆机筒体外部左右两侧分别设有急停按钮。碎浆机底部有一金属转子，转子直径 1.26 米。碎浆机内见废纸和一红色痕迹。（三）事故单位情况。（三）事故单位情况。浙江永鑫特种纸有限公司（以下简称永鑫公司），统一社会信任代码：91330800MA28FQ6684，注册资本：伍仟万元整，类型：一人有限责任公司（私营法人独资），法定代表人：王敏良，营业期限：2017 年 03 月 29 日至长期，住所：浙江省衢州市绿色产业集聚区东港五路 12 号，经营范围：机制纸及纸
5、板的研发、制造、销售等。2022 年 4 月 10 日，永鑫公司和仙鹤股份有限公司（以下简称仙鹤公司）签订租赁合同，永鑫公司租用仙鹤公司 27 号纸机生产相关医用透析纸，合同有效期至 2022 年 12 月 30 日止。双方约定租赁期间由永鑫公司提供原材料、工艺，设备由永鑫公司负责维护、保养和使用监管，生产人员由永鑫公司负责管理并发放工资。同时双方签订了安全生产管理协议书，约定了双方的安全生产职责。二、事故发生的直接原因27 号 ZGS-10m3 高浓度水力碎浆机检修口防护门左半边被拆除，无法正常关闭，且事故发生时防护门右半边也呈开启状态，安全防护整体缺失；杨星违章从检修口进行废纸投料作业，导
6、致被纸张缠住，卷入碎浆机中。以上是造成本次事故的直接原因。三、事故相关单位主要问题永鑫公司安全意识淡薄，未尽安全生产保障义务，是事故发生的重要原因。（一）设备管理存在缺陷。（一）设备管理存在缺陷。一是 27 号 ZGS-10m3 高浓度水力碎浆机检修口左半边防护门 4 月份因筒体检修作业需要被拆除后，一直未恢复，导致防护门无法完全关闭，必要的安全防护缺失，给习惯性违章作业提供了便利条件，不符合生产设备安全卫生设计总则(GB5083-1999)6.1.2 条的要求。二是违反中华人民共和国安全生产法第三十五条的规定，未在高浓度水力碎浆机检修口、防护门上设置禁止进行投料作业等相关警示标志。（二）碎浆作业管理不善。（二）碎浆作业管理不善。一是碎浆工安全操作规程内容不合理、不合规，缺少禁止从检修口投料等较大危险因素相关内容，未按造纸工业企业安全技术规程（QB3699-1999）第12.3 条的要求制定碎浆工安全操作规程，导致无法正确规范员工的操作，造成员工习惯性违章作业。二是违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第六项的规定，碎浆岗位员工从检修口投料的违章操作行为长期以来未能得到制止和纠正。（三
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