1、沈阳泰一陶瓷有限公司“52”一般高处坠落事故调查报告2023 年 5 月 2 日 8 时 30 分左右，沈阳泰一陶瓷有限公司一名工人在维修水管时从梯子上坠落，造成 1 人死亡。接到事故报告后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的规定，县政府立即成立了由县应急管理局牵头，由纪委监委、总工会、公安局、人社局、龙山街道等单位，并邀请县检察院组成的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、
2、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：一、事故情况（一）企业概况（一）企业概况沈阳泰一陶瓷有限公司，位于辽宁法库经济开发区 3 区，成立于 2007 年 7 月，2008 年 5 月投产，占地面积 300 多亩。公司法定代表人：陈建，统一社会信用代码：912101246625082419，注册资本：人民币 3800 万元；从业人员500 余人；经营范围：陶瓷墙地砖、卫生洁具、陶瓷制品、陶瓷原材料、陶瓷机械及陶瓷包装物的加工、制造和销售。（二）死者情况（二）死者情况张平，男，汉族，1992 年 12 月 15 日出生，住址：法库县五台子乡新城堡村 1 组 68 号，身份证号
3、21012419921215XXXX。（三）经济损失（三）经济损失直接经济损失 141 万元。二、事故发生经过及抢救过程1.1.事故发生经过及救援过程事故发生经过及救援过程20232023 年年 5 5 月月 2 2 日日 7 7 时上班后，李宝贵带领张平、褚凤潘、时上班后，李宝贵带领张平、褚凤潘、邱月超三人到泰一厂区内的原料车间办公区，李宝贵向三人交邱月超三人到泰一厂区内的原料车间办公区，李宝贵向三人交代了管道维修、墙板补丁的工作后就回到了隆盛公司。代了管道维修、墙板补丁的工作后就回到了隆盛公司。接到李宝贵安排的工作任务后，张平、褚凤潘、邱月超三人开始了准备工作，张平和褚凤潘两人在附近取了个
4、梯子，搭上梯子后，褚凤潘就去库房取燕尾钉，同时邱月超去取充电电钻，大约 5-6 分钟褚凤潘取完东西先回来的，就看见张平头朝西侧身躺在地上，当时的头部距离墙约 2 米，鼻子有血，有呼吸没有意识，梯子倒在地上，没压到张平身上；随后不久邱月超也取完东西回来看见张平躺在地上。9 时左右，褚凤潘给李宝贵打电话汇报，李宝贵又通知了周全，约 3-4 分钟李宝贵和周全相继到了现场，褚凤潘和邱月超将张平抬到周全的车上，两人在后排扶着张平，李宝贵坐在前排，由周全开车，四人一起把张平送到法库县医院抢救，做了心电图和头部 CT 等检查，10 时左右经医生确认，张平已死亡。2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式沈阳泰一陶
5、瓷有限公司球磨办公区管道维修处距地面 4.73米，作业人员未佩戴安全带安全帽等劳动防护用品就直接攀登至 4.73 米高的梯子作业，加之事发当天立梯子的地面为水泥地面有点潮湿，张平攀登梯子作业不慎，发生高处坠落事故。综上，这起事故是由于高处作业人员违章不佩戴劳动防护用品而引发的生产安全事故。三、事故发生的原因和事故性质经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因维修作业人员张平在登高作业时，缺乏自我防护意识，未按规定佩戴安全带和安全帽等劳动防护用品，在现场无专人看护的情况下独自一人登高作业，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.沈阳泰一陶瓷有限公
6、司主体责任落实不到位，未教育和沈阳泰一陶瓷有限公司主体责任落实不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。护用品。2.沈阳泰一陶瓷有限公司主要负责人未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理人员安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患；未能及时制止和纠正作业人员没有按要求佩戴劳动防护用品就登高作业的这一违反操作规程的行为。（三）事故性质（三）事故性质根据以上原因，认定这是一起作业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识违章作业，企业主要负责人和安全管理人员安全管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，引发的一起安全生产责任事故。四、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议（一）直接责任认定及处理建议（一）直接责任认定及处理建议张平，沈阳泰一陶瓷有限公司机修班工人，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追
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