1、浙江以勒标准件制造有限公司“512”一般触电事故调查报告2021 年 5 月 12 日 19 时 13 分许，位于青田县东源镇第一工业园区 20 号的浙江以勒标准件制造有限公司一号生产车间发生一起触电事故，致一名工人触电，后经医生现场确认死亡。接到事故报告后，县应急管理局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、浙江省安全生产条例及浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）等法律法规的规定和要求，县应急管理局受县人民政府的委托,会同县公安局、县总工会等人员共同成立浙江以勒标准件制造有限公司“512”一般触电事故调
2、查组（以下简称调查组）依法开展事故调查，共同开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问有关人员等内容，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况事故发生单位：浙江以勒标准件制造有限公司（以下简称以勒标准件公司），公司类型有限责任公司，经营地址为浙江青田县东源镇第一工业园区 20 号，法定代表人：张云恩，营业执照统一社会信用代码：91331121755932121K，成立日期为2003 年 11 月 18 日，营业期限至 2023 年 11 月 17 日，经营范围包括紧固件、五金配件、机械设备制造、销售
3、；铜、铁、不锈钢丝材加工、销售。浙江以勒标准件制造有限公司是一家专门生产机螺钉、铆钉、法兰型等各种五金标准件的企业。公司现有员工 116 人，占地 17143.23 平方米，建筑面积 10738.62 平方米，年产值约4500 万元。公司由生产部、财务部俩部分组成。公司成立了以总经理张云恩为组长的安全生产领导小组，余晓东为企业安全负责人、安管员为虞定海。公司细分为三个车间，一号车间安全负责人张启刚、二号车间安全负责人虞定海、三号车间安全负责人陈得金。张启刚等三人配合公司安全领导小组开展日常安全生产工作。（二）相关工艺流程情况（二）相关工艺流程情况浙江以勒标准件制造有限公司拥有拉丝车间、球化车间
4、、冷镦、搓丝车间、法兰车间及包装车间等。主要工艺如下：原材料（A3 线材）-拉丝-球化退火-去皮抛光-冷镦-搓丝-包装出厂。原材料（A3 线材）-拉丝-冷镦-搓丝-包装出厂。（三）事故现场勘验情况（三）事故现场勘验情况1、现场勘验事发现场位于青田县东源镇第一工业园区 20 号的浙江以勒标准件制造有限公司一号生产车间，生产车间有两个出口分别朝向西南、东北，车间内冷镦机排成 4 列，每列有 20-26 台冷镦机，两侧冷镦机相对排列，中间两列背向排列。死者平躺在7#冷镦机旁，现场冷镦机旁有很多生产铁屑废料。2、现场图片详见附件。二、事故发生经过和事故救援情况2021 年 5 月 12 日 19 时许
5、，一号车间操作工雷新德回家吃晚饭，王文华还在车间操作机器，19:13 分，王文华操作 7#冷镦机时发生触电导致身体无法摆脱，瞬间瘫倒在 7#冷镦机上。20:30 分左右，雷新德吃完晚饭后回来上班，进车间发现王文华倒在 7#冷镦机上，立即报告公司车间管理员金加敏，金加敏随即拨打 110 报警电话，雷新德拨打 120。金加敏赶到事发现场后，为确保安全，切断了一号车间总电源开关，随后用手电筒作照明，让员工雷新德等人将伤者王文华从冷镦机上转移到附近的安全通道上，对王文华开展胸外按压和人工呼吸进行抢救。20:50 分左右，120 救护车及医生到达现场，经医生检查，确认伤者已经死亡。21:00 分左右，东
6、源镇人民政府工作人员、东源镇派出所民警到达事故现场。县应急管理局于 21 时 06 分左右接到县“110”指挥中心报告后，相关科室人员立即赶赴事故现场，协调指挥现场工作，并初步了解事故情况，进行了勘察取证，妥善安排了事故现场防护工作。三、事故伤亡情况和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者王*华，男，身份证号码：512324*751X，重庆人。直接经济损失：117 万元。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因经事故调查组综合分析，导致事故发生的直接原因是：1.1.人的不安全行为：工人王文华在检修机器时未佩戴绝缘人的不安全行为：工人王文华在检修机器时未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等安全防护设备，直接用裸露的手对机器进行操手套、绝缘鞋等安全防护设备，直接用裸露的手对机器进行操作。作。2.物的不安全状态：以勒标准件公司未按照国家标准要求安装电气设备可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施；一号车间 6#、7#冷镦机外壳未接入接地干线，配电电源未安装漏电保护装置；地面沉积的金属工件将 6#冷镦机外壳与 7#冷镦机外壳作电气连接。（二）间接原因（二）间接原因1.1.浙江以勒标准件制造有限公司
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