1、宁波余姚市吉宏表面处理有限公司“417”较大中毒生产安全事故调查报告2022 年 4 月 17 日 7 时 48 分许，位于余姚市临山镇沧海路1 号的余姚市吉宏表面处理有限公司 1#厂房 2 楼东侧车间发生中毒事故，当天造成 3 人死亡、3 人受伤（其中 1 人在事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡），直接经济损失约 628 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等相关规定，经宁波市政府批准同意，成立由市应急管理局牵头，市经信局、市公安局、市生态环境局、市总工会和余姚市政府派员组成的事故调查组，邀请市检察院派员参加，同时聘请有关专家参与事故调查。宁波市纪委监委成立事故
2、追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员履职情况开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过问询、查阅资料、检验检测、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。事故调查组认定，余姚市吉宏表面处理有限公司“417”事故是一起较大生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过和应急处置情况1.1.事故发生经过。事故
3、发生经过。4 月 17 日早上，余姚市吉宏表面处理有限公司事故发生车间的员工陆续到达车间上班。在废气处理区，吴祖跃、张群生、杨飞、谈林苹、吴永波、段纯彪等 6 人开始维修废气吸收处理系统的循环液输送泵故障电动机，维修过程中除吴祖跃外，其余人员相继离开并返回各自工作岗位；负责投料的员工谈洪高将硫化钠搬至废气处理区的第一级和第二级酸雾喷淋吸收塔之间，准备投料。7 时 48 分许，在未确定酸雾喷淋吸收塔外部循环吸收液加药槽内溶液酸碱度的情况下，谈洪高将大半袋硫化钠（约 15 公斤）直接倒入第一级酸雾喷淋吸收塔外部的循环吸收液加药槽，槽内瞬间沸腾，冒出大量灰色泡状液体，谈洪高当即晕倒。在废气处理区的维
4、修人员吴祖跃和在泡酸区的泡酸工覃乐忠、张群生见状后立即呼救，并与随之赶到的杨飞、谈林苹、吴永波、段纯彪、阿加阿呷子、施艳芹等 6 人开展施救。由于施救过程中未采取任何防护措施，导致吴祖跃、杨飞、谈林苹、阿加阿呷子、施艳芹等 5 人先后晕倒。2.2.应急处置情况。应急处置情况。事故发生后，宁波市政府、市应急管理局和余姚市政府相关领导第一时间赶赴现场指挥，组织公安、消防救援、生态环境、110 指挥中心、120 急救中心开展救援处置，事故发生单位和相关人员也积极参与和配合救援工作。事发当日上午 8 时 22 分开始，被困员工相继被救出并送往余姚市第四人民医院和余姚市人民医院救治，其中 3 人因抢救无
5、效死亡。余姚市委、市政府第一时间成立“417”事故应急处置领导小组，及时做好善后处置工作，加强与遇难者家属沟通交流，妥善解决后续问题。目前，事故发生单位已与遇难者家属就赔偿金额达成一致并签订赔偿协议书和谅解书。（二）事故发生单位及事故发生车间（二）事故发生单位及事故发生车间1.1.事故发生单位。事故发生单位。余姚市吉宏表面处理有限公司（以下简称吉宏表面处理公司），成立于 2011 年 8 月 16 日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），地址位于余姚市临山镇临浦村工业功能北区，法定代表人沈利明，注册资本 30 万元，统一社会信用代码为 913302815805150500，经营范围为铝
6、件表面处理，塑料制品的制造、加工。个人合伙经营方。吉宏表面处理公司 1#厂房 2 楼东侧车间承租人，先由自然人陈常明承租并独立开展生产经营活动，之后自然人肖兴美、王小苗和竺来春等 3 人相继入股开始合伙经营。事故发生时由 4 人合伙经营，其中王小苗负责车间全面工作，持股 25.5%；陈常明负责外勤和车间日常生产工作，持股25%；肖兴美负责会计工作和协助管理车间日常生产，持股 25%；竺来春负责财务管理和原材料采购工作，持股 24.5%。4 人仅签订四人合伙开办氧化厂协议，未自行申请办理并取得与生产经营相关证照和资质，车间内设备设施所有权归 4 人共有，所有员工自行招录和管理。2.2.事故发生车间。事故发生车间。自然人陈常明向事故发生单位吉宏表面处理公司租得位于 1#厂房 2 楼东侧的车间，系自然人陈常明用于独立开展生产经营活动的场所，内设有铝氧化生产线 1 条，铝氧化生产线配套设有相应的废气吸收处理系统。该废气吸收处理系统为五级酸雾喷淋吸收塔，第一、二、三级塔布置在 1#厂房 2 楼东侧车间内的废气处理间，第四、五级塔布置在 3 楼楼顶。每一级酸雾喷淋吸收塔外部均配有循环吸收液加药槽，
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