1、张家港华盛炼铁有限公司“1121”亡人事故调查报告2021 年 11 月 21 日上午 9 时左右，张家港华盛炼铁有限公司发生一起亡人事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、公安局、总工会、市检察院立即组成张家港华盛炼铁有限公司“1121”亡人事故调查组（以下简称：“1121”事故调查组），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了
2、事故性质和责任，同时提出了工作建议，现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况张家港华盛炼铁有限公司（以下简称“华盛炼铁公司”），成立于 2001 年 06 月 19 日，住所位于江苏省张家港市锦丰镇，法定代表人：李增伟，企业类型为有限责任公司(台港澳与境内合资)，注册资本 3995 万美元，统一社会信用代码：91320582728722532D，经营范围：生产炼钢用生铁和水渣，销售公司自产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。华盛炼铁公司属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。（二）事发高炉情况（二）事发高炉情况华盛炼铁公司炼铁 3#
3、2680m3 高炉是引进德国多特蒙德钢厂全套生产线，采用了 PW 无料钟炉、铜冷却壁、DAVY 锥形煤气清洗、TRT 余压发电等先进技术及其配套公辅设施。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况事故地点位于华盛炼铁公司 3#2680m3 高炉料罐上密封阀平台。3#2680m3 高炉料罐上密封阀平台位于高炉 6 层，为钢结构框架，现场通风情况良好，距地面约 69m，平台过道入口设置有隔离门，门已打开，平台过道地面有一塑料袋，袋内装有食物，料罐上密封阀平台入口处设置有一台固定式 CO 报警器。平台有东西两个料罐，料罐有效容积为 45m3，西料罐北侧与护栏两侧拉有警戒带，料罐上方是上密封阀，在上密封阀打
4、开装料时，料罐中会有少量残余煤气从密封阀与料罐受料斗密封处短时溢散出来，溢散时间约 2-5s，溢散量约 1m3，压力瞬间释放后无煤气溢散。二、事故经过及事故救援情况2021 年 11 月 21 日上午 9 时左右，华盛炼铁公司中控室操作工朱义涛发现操作系统中 3#炉顶西料罐上密阀有问题，随后将该问题通知到 2 车间 3#炉区域负责人孟某及陆凯杰、王红芳、张玉东、杜清清等人。孟某随即先行前往 3#炉西料罐处进行查看，张玉东、杜清清等人在 5 层液压平台检查。9 时 18 分左右，工友王红芳到达炉顶西料罐处发现孟某已昏迷倒地。王红芳立即向公司报告，孟某被送至市第一人民医院抢救，经抢救无效死亡。三、
5、事故应急处置评估工作事故发生后，华盛炼铁公司立即组织抢救遇险人员，并报告事故情况。接报事故后，沙钢集团立即安排车辆急救，第一时间送至张家港市第一人民医院抢救。应急、公安、总工会等部门第一时间赶赴事故现场组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者，孟某，男，安徽省淮北市相山区人。事故直接经济损失 95 万元。五、专家分析意见鉴于该事故原因较为复杂，事故调查组委托中钢集团武汉安全环保研究院有限公司组织专家对事故原因进行调查、分析。专家组通过实地查勘事故现场、调阅相关资料、模拟实验等手段，对事故原因进行分析，并达成一致意见。专家组
6、认为：孟某存在窦性心动过缓等基础疾病，在当日未吃早饭的情况下，通过楼梯用时约 3 分钟急速从一楼地面爬至距地面高度 69 米的上密封平台，存在人员先昏厥倒地后，吸入正常生产过程中料罐上密封阀间歇性正常溢散的煤气，从而发生人员意外死亡的可能。（具体报告详见关于张家港华盛炼铁有限公司“1121”事故的专家组分析意见）六、事故性质1.1.事故调查组认为专家组成员具有事故调查所需要的知识事故调查组认为专家组成员具有事故调查所需要的知识和专长，在调查过程中，采取的调查方法是科学有效的，调查和专长，在调查过程中，采取的调查方法是科学有效的，调查结果有证据证实，得出的结论符合客观实际，对专家的调查分结果有证据证实，得出的结论符合客观实际，对专家的调查分析意见应予以采纳。析意见应予以采纳。2.2.根据相关调查情况，结合专家分析意见，事故调查组认根据相关调查情况，结合专家分析意见，事故调查组认为该起事故中，企业相关制度完备，教育培训情况完善，煤气为该起事故中，企业相关制度完备，教育培训情况完善，煤气特种作业人员持证上岗，并未存在明显的违法违规行为。特种作业人员持证上岗，并未存在明显的违法违规行为。因此，
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