1、上海展志钢材加工配送有限公司“1026”起重伤害事故调查报告2018 年 10 月 26 日 5 时 13 分，位于宝山区月浦镇春和路1058 号上海展志钢材加工配送有限公司发生一起起重伤害事故，导致工人徐某死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市安全生产条例等有关规定，成立了由宝山区安全生产监督管理局、宝山区监察局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山区月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组，同时邀请宝山区人民检察院参加事故调查。经对事故调查、分析，现将情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况事故
2、发生单位：上海展志钢材加工配送有限公司上海展志钢材加工配送有限公司成立于 2008 年 11 月 28 日；注册地址：上海市宝山区锦宏路 518 号；生产经营地址：春和路 1058 号，占地面积 21384。（二）相关业务情况（二）相关业务情况上海展志钢材加工配送有限公司主营钢卷储存、加工、销售和配送业务。车间有 8 台钢卷加工剪切生产线，其中 4 台纵剪机组、4 台开平机组，事故机组为 3 号开平机组。（三）事故设备情况（三）事故设备情况事故设备类别：通用桥式起重机，制造单位：无锡永晟机械厂，使用单位：上海展志钢材加工配送有限公司，单位内编号：D-10T，设备型号规格：QD10.0t-19.
3、5mA6,设备代码：41103101132012010028，设备跨度 19.5m，起升高度 9m,额定起重量 10.0t，大车运行速度 35.5m/min,小车运行速度43.5m/min，于 2011 年 11 月投入使用，2017 年 11 月 28 日经上海市宝山区特种设备监督检验所检测合格，设备登记证编号：起 11 沪 M0293(12)。二、事故发生经过和应急救援情况2018 年 10 月 25 日，上海展志钢材加工配送有限公司生产车间甲班工人李某、梁某、徐某上夜班（时间当日 20 时至次日6 时），操作车间 3 号机组 D 库冷轧开平线（HJL1850-30 数控金属板材精密停剪机
4、组），加工剪切钢板。操作分工：主操李某（机组操作负责人）负责上卷、操作台开机、调机，打包工梁某负责上卷、收板、协助打包，打包工徐某负责打包。冷轧开平线操作流程：上卷整平剪切收料打包。打包操作流程：摆放垫木铺垫油皮纸收料移动至打包作业区包裹油皮纸打钢带成品。当日夜班共加工 5 个钢卷，梁某、徐某打包操作完成 14 包，最后 1 包钢板打包时，梁某离开打包作业区拆包上卷为后续班组做准备工作，徐某则须完成打包并将钢板吊运至成品区。26日 5 时 13 分，徐某打包完成后使用遥控器操作车间 D 库 10t 桥式起重机（行车），起重机停放位置偏离地面起吊钢板，挂钩起吊后钢板发生摇摆晃动，晃动的钢板（重约
5、 4.2t）先撞击机组收料部位气压包，反弹后将徐某撞击至身后立柱上。导致其胸腹部挤压伤。事故发生后，现场工人立即组织施救，拨打120 急救电话，大约 10 分钟后，120 救护车赶到现场，将徐某送往中冶医院，经医生抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况徐某，男,41 岁，江西省抚州市临川区人，系上海展志钢材加工配送有限公司工人。（二）事故直接经济损失（二）事故直接经济损失事故造成直接经济损失人民币 125 万元。（三）居民死亡确认书（三）居民死亡确认书根据上海市公安局宝山分局刑事科学研究所出具的居民死亡确认书认定：徐某主要死亡原因：挤压死。四、现
6、场勘查情况事故现场位于宝山区春和路 1058 号上海展志钢材加工配送有限公司生产车间内。2018 年 10 月 25 日，甲班班组上夜班，20 时工作至次日 6 时。10 月 26 日 5 时 13 分，打包工徐某使用行车遥控器操作 D 库一台 10t 桥式起重机吊运 1 包打包完成的钢板（每张钢板规格：0.5mm*1250mm*2500mm,每包有 340 张，重约 4.2t）,起吊作业现场无人监护，起吊过程中，吊运的钢板晃动，先撞击收料部位的气压包，后将徐某撞击至身后立柱挤压。事故现场有徐某使用过的手套、工具以及起重机遥控器。五、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因徐某遥控操作的起重机起吊位置偏离钢板重心，钢板起吊后摇摆晃动，晃动的钢板先撞击机组气压包后反弹将徐某撞击至身后的立柱，导致其胸腹部挤压伤死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.打包工徐某操作起重机械技能生疏，歪拉斜吊，起吊钢打包工徐某操作起重机械技能生疏，歪拉斜吊，起吊钢板离地面板离地面 10-15cm10-15cm 时没有进行稳钩，钢板晃动时处置不当。时没有进行稳钩，钢板晃动时处置不当。2
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