1、福建宏和鞋业有限公司“126”机械伤害一般事故调查报告2020 年 12 月 6 日上午 10 时 35 分左右，福建宏和鞋业有限公司 C5 大发泡车间发生一起塑料捏合机（下文统称搅拌桶）叶片挤压致 1 人死亡的事故。接到事故报告后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的有关规定，受将乐县人民政府委托，县应急局牵头组织县纪委监委、公安局、总工会、工信局、经济开发区管委会等单位组成事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，对本起事故进行调查。同时聘请中科检测技术服务(广州)股份有限公司对本起事故进行了技术鉴定。调查组通过现场勘察和多方取证，查清了事故发生的经过、
2、原因和性质，提出了对相关责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况福建宏和鞋业有限公司成立于 2013 年 11 月 13 日，注册地位于福建将乐经济开发区积善园，占地面积 393 亩，建筑面积11 万平方米，法定代表人为陈建辉，统一社会信用代码91350428081630396X，注册资金 2008 万元。经营范围包括 EVA、PU 鞋底、TPR、橡胶大底、冷粘鞋、帽、服装的生产销售，皮革、化工原料（不含危险品）销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。发生事故
3、的车间为 C5 车间，C5 车间一共有 9 名工人，C5 车间的生产流程为将电子秤配比好的大料与小料经过搅拌桶（事故设备）搅拌后放入“利拿机”进行加热融化，倒料后过“轮机”，再过“出片机”，再进“大发泡机”进行发泡，再根据现场要求剖片、冲裁、打包入库。（二）安全机构设置情况（二）安全机构设置情况该公司设置了安全管理机构，由法定代表人陈建辉担任组长，邓礼波、张学金担任副组长，组员有：赵英明、谭祖友、周华启、周涛、黄发祥、韩传宝、邓铁牛、陈积毅、李秀峰、周文国、周晓春、陈慕阳，专职安全员有：林清宇、王光坤、王金平。（三）日常管理情况（三）日常管理情况该企业于大排查大整治期间已制定方案，建立“一企一
4、档”，开展自查自纠，建立隐患清单并进行分色管理，并依据企业实际情况开展风险辨识，建立风险分级管控清单。有制定动火作业审批制度，机修工人张朝兵为持证动火作业人员，但是该起事故发生时动火作业人员并未持准操项目为熔化焊接与热切割作业的特种作业操作证（下文统称特种作业操作证）进行焊接作业，且未按照规定进行动火作业审批，曝露出该企业日常安全管理不严格，动火作业审批制度不落实，未及时发现并制止员工无证操作及违章行为。且该公司设备维修管理混乱，机修班长梁小波未将 C5 车间厂长贾志峰上报的设备故障情况汇报至机修主管王光坤处，在未经公司审批情况下擅自进行设备维修作业。（四）事故技术鉴定情况（四）事故技术鉴定情
5、况2020 年 12 月 28 日将乐县工信局委托中科检测技术服务(广州)股份有限公司对本起事故原因进行技术鉴定，2021 年 2月 8 日该公司出具了塑料捏合机质量鉴定报告（报告编号：CAST-JD-2020-015），该报告技术鉴定意见为，在主空气开关闭合、箱顶安全开关功能失效的条件下，处于部分主触点粘连辅助触点断开或者主触点微断辅助触点断开状态的“接触器”因受振动影响、焊接操作出现的浪涌过电压产生的燃弧而完全闭合接通电源，使电机意外启动。（五）人员伤亡和直接经济损失情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 200 万元。人员伤亡情况见下表：姓名性别年龄
6、身份证号码籍贯伤害程度梁小波男45 岁512922*5952四川省南部县死亡二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过12 月 6 日上午 8 点 35 分左右，福建宏和鞋业有限公司的机修班班长梁小波（死者）带着机修工刘文甫到 C5 大发泡车间维修搅拌桶叶片，在维修前搅拌桶处于停机状态但主空气开关未断开，梁小波进入搅拌桶内部进行焊接作业，刘文甫站在搅拌桶旁给梁小波递焊条、螺丝刀等工具辅助进行维修作业。10点 35 分左右梁小波叫刘文甫递螺丝刀敲焊渣，刘文甫跳下机台拿了螺丝刀递给梁小波，梁小波敲了几下焊渣后接着进行焊接，继续焊接约一分钟，搅拌桶电机突然启动，导致梁小波被夹于叶片与搅拌桶壁之间，造成胸腹部外伤，因腹内脏器破裂（脾脏），腹腔内大量出血，导致失血性休克死亡。（二）事故救援情况（二）事故救援情况12 月 6 日上午 10 点 35 分左右福建宏和鞋业有限公司机修班班长梁小波在 C5 车间搅拌桶内进行焊接作业时电机突然启动导致梁小波被夹在叶片于搅拌桶之间，一旁辅助作业人员刘文甫切断电源后进行呼救，同处于 C5 车间的贾志峰等人听到刘文甫的呼救后进入搅拌桶内将
安全达人 