1、三明市三元区安明水泥制品厂“4.1”机械伤害一般生产安全事故调查报告2018 年 4 月 1 日 20 时 30 分许,三明市三元区安明水泥制品厂发生一起机械伤害事故,造成 1 人死亡,依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例,三元区人民政府成立了由区安监局、监察局、公安分局、人社局、工会和莘口镇人民政府有关人员参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。三明市人民政府安全生产委员会对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。调查组通过对事故现场勘查，走访、询问有关单位和人员，制作询问笔录，调取相关证据材料，对事故进行了全面调查。现就调查情况报告如下：一、事故发生单位、设备基本情况1.
2、事故发生单位基本情况三明市三元区安明水泥制品厂(以下简称安明水泥制品厂)，地址：三明市三元区莘口镇黄砂村树林峡，2011 年 12 月 9 日注册成立,类型:个体工商户,经营者:张某才,雇佣工人 1-2 人。经营范围：加工水泥下水管道。2.发生事故的设备情况发生事故的设备为固定（立）式强制式搅拌机，型号为扬子 JW-350 型（敞口、4 叶片、深度 0.65M、直径 1.5M），物料类型固-液，每次处理量范围（出料）200-350L，电机功率 11KW,电机转速 1000r/min。二、事故发生经过和救援等情况1.1.事故发生经过和救援情况事故发生经过和救援情况20182018 年年 4 4
3、月月 1 1 日上午，安明水泥制品厂工人黄某成操作搅日上午，安明水泥制品厂工人黄某成操作搅拌机制作水泥管，制作过程中因输送带断裂，无法继续生产。拌机制作水泥管，制作过程中因输送带断裂，无法继续生产。下午 6 时 30 分后断裂的输送带被修好，此时因输送带断裂导致搅拌机内壁上沾粘了部分凝固的混凝土。为清除凝固在水泥搅拌机里面的混凝土硬结块,黄某成拿上准备用来盛装清除掉混凝土硬结块的水桶，同时叫上张某才一起配合清除。大约 20 时 30 分，黄某成站在搅拌机里面清除混凝土硬结块，张某才协助其倒掉装在水桶里面的已经清除掉的混凝土硬结块。在清除过程中因混凝土硬结块被搅拌机叶片卡住，黄某成伸出手按动安装
4、在搅拌机外壁上搅拌机的启动开关(据分析,可能是想通过叶片转动移开卡住的混凝土硬结块)。此时，旋转的搅拌机叶片将黄某成卷倒在搅拌机里面，在旁边的张某才发现后赶紧用手关掉开关，随后将黄某成救出。接着拨打了 120急救电话。120 急救人员赶到了事故现场后,经医务人员现场检查确认黄某成已不治身亡，死亡原因：失血性休克。2.2.事故善后处置情况事故善后处置情况接到报告后接到报告后,区安监局、莘口镇政府的相关人员及派出所民区安监局、莘口镇政府的相关人员及派出所民警赶赴现场对事故进行了解、处置。警赶赴现场对事故进行了解、处置。至 2018 年 4 月 8 日,死者善后事宜已妥善处理完毕。三、事故经济损失、
5、造成人员伤亡情况此次事故造成一人死亡，直接经济损失约人民币 80 余万元。姓名性别籍贯民族身份证号情况死亡时间黄某成男永春汉族3505251969*2516死亡2018.4.1四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1.1.直接原因直接原因安明水泥制品厂工人黄某成在清除搅拌机里面混凝土硬结安明水泥制品厂工人黄某成在清除搅拌机里面混凝土硬结块过程中块过程中,安全生产意识淡薄，在本人处在搅拌机里面的状态下，安全生产意识淡薄，在本人处在搅拌机里面的状态下，盲目启动搅拌机开关，致使其被卷入设备中死亡盲目启动搅拌机开关，致使其被卷入设备中死亡,是导致事故是导致事故发生的直接原
6、因。发生的直接原因。2.间接原因安明水泥制品厂管理组织机构不健全，安全管理责任不落实，安全生产规章制度、安全生产操作规程缺乏；安全生产教育不到位；安全检查不到位，对生产经营活动中存在的事故隐患未及时发现，未采取有效防范措施，是导致事故发生的间接原因。（二）事故性质（二）事故性质鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该事故是一起机械伤害一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议1.1.黄某成黄某成,安明水泥制品厂工人安明水泥制品厂工人,安全意识淡薄，忽视安安全意识淡薄，忽视安全，在其处在搅拌机里的情况下随意启动搅拌机开关，致使其全，在其处在搅拌机里的情况下随意启动搅拌机开关，致使其被卷入搅拌机导致死亡被卷入搅拌机导致死亡,对事故的发生负有直接责任对事故的发生负有直接责任,鉴于其已鉴于其已经死亡经死亡,不再追究其责任。不再追究其责任。2.2.张某才，安明水泥制品厂负责人张某才，安明水泥制品厂负责人,作为安全生产第一责任作为安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位人，履行安全生产职责不到位,导致事故发生。导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安
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