1、萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间“3.24”生产安全事故调查报告2017 年 3 月 24 日 15 时 55 分左右，萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，并要求市安监局牵头，组织市总工会、萍乡经济技术开发区等相关部门，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，成立萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间“3.24”事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行了调查，通过调查取证，专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任单
2、位人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业情况（一）事故企业情况萍乡萍钢安源钢铁有限公司，企业类型：有限责任公司；住所：萍乡市开发区高新技术工业园；法定代表人：饶东云；注册资金：贰拾亿陆仟万元整；员工人数：7930 人；营业期限：2012 年 01 月 16 日至 2032 年 01 月 16 日；经营范围：黑色金属冶炼及压延加工、金属制品的生产、销售；氧气、氢气生产、销售；矿产品的购销、对外贸易经营。（二）事情发生经过及应急救援情况（二）事情发生经过及应急救援情况2017 年 3 月 24 日（天气晴、微风、温度 18），安源轧钢厂计划在 16
3、：00 时对高线二车间进行停机检修，维修车间二高线钳工班前区组长彭江波和其他人员（共 4 人）负责风冷线地辊检修，张智林等人员负责加热炉下灰管漏点补焊作业，下午 15：55 时左右，彭江波在厂部开完员工对话会后前往其检修作业点（风冷线地辊），途径二高线加热炉张智林等人员作业点（事故发生地点），彭江波在无相关工作要求且未停机的情况下，自行打开加热炉步进梁区域防护栏杆的防护门，并进入步进梁运行轨迹的危险区域，将头部伸至加热炉步进梁与承重竖梁之间，查看加热炉下灰管漏点，在此过程中，头部被运行中的步进梁上的过道筛板与加热炉竖梁挤压。事故发生后，该公司迅速启动了应急预案，拨打了 120，萍乡市医院 12
4、0 急救中心人员进行救护，安源轧钢厂应急救援人员积极配合，彭江波送医紧急抢救无效死亡。（三）事故人员伤亡情况（三）事故人员伤亡情况彭江波，男，35 岁，系轧钢厂维修车间员工，在本次事故中死亡。另死者善后及赔偿事宜已安置妥当，经安慰死者家属情绪稳定。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因轧钢厂二高线加热炉步进梁的运行成口字形运行轨迹，完成一个运行周期约需 40 秒，而步进梁在运行过程中其上面的过道筛板外沿与加热炉竖梁之间的最小间距约 8cm。当彭江波在步进梁未停机的情况下，进入加热炉下部区域，将头伸入步进梁与加热炉竖梁之间查看加热炉下灰管漏点时，被运行的加热炉步进梁上过道筛板与加热炉竖梁挤压，
5、造成事故。加热炉下部区域位置狭小，存在机械伤害、灼烫、煤气中毒等安全风险，加热炉下部区域现场有“危险区域，禁止进入”等警示牌。安钢公司安全锁定管理程序规定，“在设备设施维护保养和正常运行时，采用个人锁、双挂牌、测试等措施，控制一种或多种可能对员工造成伤害的有害能量，使工作场所、设备设施处于安全状态”。安钢轧钢厂二高线钳工作业指导书规定，“严禁在未停机、未挂牌锁定的情况下对运转设备加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等冒险作业”。彭江波违反安全锁定管理程序、二高线钳工作业指导书及检修相关管理制度，在未停机的状态下冒险进入加热炉步进梁运行危险区域内，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接
6、原因1.1.员工安全互保联保制度落实不到位，现场准备检修作业员工安全互保联保制度落实不到位，现场准备检修作业人员对彭江波违章行为未及时发现和制止，是造成此次事故的人员对彭江波违章行为未及时发现和制止，是造成此次事故的间接原因。间接原因。2.2.轧钢厂、维修车间安全培训教育不到位，员工安全防范轧钢厂、维修车间安全培训教育不到位，员工安全防范意识差；危险区域安全管理有漏洞，现场安全警示标识不全；意识差；危险区域安全管理有漏洞，现场安全警示标识不全；岗位危险因素辨识不充分，反违章工作不力，是造成此次事故岗位危险因素辨识不充分，反违章工作不力，是造成此次事故的另一间接原因。的另一间接原因。三、事故性质萍乡萍钢安源钢铁有限公司轧钢厂维修车间“3.24”事故是一起典型的企业主体责任落实不到位，企业安全管理人员监管不到位，维修人员违规违章作业，所造成的一般人身死亡生产安全责任事故。四、事故相关责任人的处理建议1.1.萍乡萍钢安源钢铁有限公司对国家有关安全生产法律、萍乡萍钢安源钢铁有限公司对国家有关安全生产法律、法规、企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据法规、企业主体责任落实不到位，安全管
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