1、济南市章丘区“423”山东明秀环保科技有限公司一般机械伤害事故调查报告2020 年 4 月 23 日 11 时 53 分左右，山东明秀环保科技有限公司发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约 150 万元。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定，2020 年 4 月 27 日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、刁镇人民政府组成的章丘区“423”山东明秀环保科技有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨
2、、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、现场勘查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况山东明秀环保科技有限公司，成立于 2018 年 2 月 6 日，类型为有限责任公司，法定代表人巩乃刚，统一社会信用代码91370181MA3MNWINXT,住所在济南章丘区刁镇明泉化肥厂以北、水田路以南，经营范围为环保技术研发；粉煤灰、炉渣砖、瓦、板、墙体材料的生产、销售。公司有员工 70 余名，
3、成立了安委会，配备了专职安全员，制定了安全生产管理制度和出釜打包岗位安全操作规程（试行）等操作规程。（二）事故设备及事故地点情况（二）事故设备及事故地点情况该公司去年自潍坊路友建设机械有限公司采购“年产三十万立方米加气块全自动打包线”，2020 年 1 月 10 日设备安装验收合格并交付。工艺流程为：自动卸垛机将砖垛移至链式输送线上，运行到并缝工位并缝，并缝后运行到机器人卸垛机工位，由机器人（臂展 3.15 米）把加气砖码垛至链板输送机，并留出叉车孔，处理后的砖垛由链板式输送线送至缠膜工位，分别进行缠膜和垂直打带，最后由叉车送至成品堆场。事故地点位于车间东南部打包线打包工位机器人下方的缓存平台
4、（用于临时存放预留叉车孔所抓出的砖）。该缓存平台南北摆放，南北两侧各有一组光电开关，光电开关为遮断型，发射器和接收器相对布置。南边的光电开关控制南侧推板推动缓存平台上的砖块向北运动，北侧的光电开关给予缓存平台砖满的信号（逻辑程序为砖块运动到平台最北侧时遮断光电开关发射器发出的红外线，光电开关接收器接收不到红外线即向机器人发出缓存满的信号），机器人收到信号后启动机械手抓取平台上的砖块。设备开关柜设有总急停开关、打包线急停开关、机器人急停开关，事发时打包线手动/自动开关位于自动状态；机器人周围设有铁质防护围栏，但两片活动围栏未设置锁扣和电气联锁装置，现场挂有“危险勿进”警示牌。二、事故经过、应急处
5、置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 4 月 23 日，机器人周围铁质防护围栏的两块活动围栏敞开，11 时 50 分，刘涛进入机器人工作范围，10 秒后离开；11 时 53 分 20 秒，刘涛再次进入机器人工作范围，53 分50 秒站到缓存平台东侧用手整理缓存平台上的砖块，右臂挡住了缓存平台北侧光电开关发出的红外线，机器人启动机械手抓取砖块，机械手下降过程中碰到了位于运动通道中的刘涛，将刘涛卡在机械手夹具与缓存平台之间，机器人立即停止了动作。（二）应急处置及善后工作情况（二）应急处置及善后工作情况事故发生后，车间人员并未发现刘涛被卡，直至 11 时 59分，叉车工李强发现刘涛
6、被卡并电话联系机器人操作员李萌，12 时 01 分李萌到现场后升起机械手，李强和张宝军将刘涛架到地上，李萌拨打了 120 急救电话，并向巩乃刚汇报。公司相关人员随即赶到现场，将刘涛送至章丘区人民医院救治，后经抢救无效于 14 时许死亡，该公司按程序上报了事故。区应急管理局、区公安分局接报后立即赶赴现场，展开现场勘查、调查工作。截至 4 月 30 日，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。经过评估，事发后该公司处置基本得当，未发生次生、衍生事故。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因刘涛安全意识淡薄，违反公司出釜打包岗位安全操作规程（试行）第三部分第 2、4、5 规定，在机器人运行期间进入机器人机械手工作范围整理缓存平台上的砖块，身体部位挡住光电开关发出的红外线致使机器人机械手动作将其夹伤致死。（二）间接原因（二）间接原因山东明秀环保科技有限公司安全生产主体责任不落实:1、采用新设备（打包线机器人）时，未按照机器人与机器人装备 工业机器人的安全要求 第 2 部分：机器人系统与集成（GB11291.2-2013）第 5.10、5.4.2、5.5.1,5.5.2、5.
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