1、方大特钢科技股份有限公司“128”机械伤害一般事故调查报告2018 年 12 月 8 日 9 时许，在青山湖区南钢街道辖区内，方大特钢科技股份有限公司（以下简称方大特钢）炼铁厂在对3 号高炉进行设备巡检时，发生一起机械伤害事故，事故造成 1人死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，受区政府委托，经研究决定，2018 年 12 月 10 日成立了由区安监局为组长单位，区监察委、区总工会、区工信委、南钢街办、钢城派出所分别派员组成的事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查取证，现已查清事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失等情况，
2、提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。一、事故单位基本情况方大特钢科技股份有限公司注册地址位于南昌市高新技术开发区火炬大道 31 号，公司类型为其他股份有限公司（上市），注册资本人民币壹拾叁亿零伍拾叁万肆佰捌拾伍元整。炼铁厂系方大特钢下属生产单位，位于南昌市青山湖区南钢街道,厂内建有 3 座高炉、2 台烧结机、2 座 8m3 球团竖炉、1 座 500TPD套筒窑，主要生产铁水、机烧矿、球团矿和生石灰等。事发区域为炼铁厂 3 号高炉上密箱平台油缸液压传动部位，油缸传动杆每 4 分钟缓慢伸缩一次，带动曲柄摆动控制料仓放料，曲柄和料仓立柱之间的间距发生变化，最大间距 40cm，
3、最小间距 15cm。图 1二、事发经过及事故救援情况（一）事发经过（一）事发经过2018 年 12 月 8 日 8 时 20 分左右，炼铁厂 3 号高炉车间班前会结束后，上料工组长黄国强带着黄晓东按岗位职责，对 3号高炉自上而下进行日常巡检。8 时 30 分左右，两人到达 3 号高炉顶，在受料口平台对料仓受料设备运行情况进行巡查。期间，黄国强独自下到上密箱平台巡检。8 时 55 分左右，黄晓东从受料口平台下到上密箱平台，发现黄国强躺在平台上，安全帽破裂并掉落身旁，头部后脑勺出血，上密箱平台及上密箱顶部均有血迹，黄晓东立即用对讲机将情况报告主控室和班长陈方亮，主控室随即拨打 120 救援电话。（
4、二）事故救援情况（二）事故救援情况1、事故发生后，方大特钢公司及炼铁厂领导等相关人员到达现场迅速开展施救。9 时 20 分许，120 救护人员到达现场，和在场工人合力将黄国强抬下高炉，送往解放军 908 医院抢救，当日 10 时 20 分左右，黄国强经抢救无效死亡。2、区安监局、钢城派出所、南钢街办接到事故报告后分别于第一时间赶到事发现场，责令立即停止作业，组织现场勘查，指导企业做好善后处理事宜和安抚工作。同时向南昌市安监局和区政府报告事故情况。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡人员基本情况（一）伤亡人员基本情况黄国强，男，42 岁，身份证号：36011119xxxxxx6916，
5、家住江西省南昌市青山湖区南钢街道，方大特钢炼铁厂上料工（组长）。（二）经济损失情况（二）经济损失情况事故造成直接经济损失约人民币 85 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因黄国强在对 3 号高炉设备巡检过程中违反“双人点检”（双人点检指生产设备巡检时，两人必须始终一起作业，相互监护，保证安全）制度，独自对上密箱油缸传动部位巡检，且擅自攀爬至正在摆动运行的油缸曲柄和上密箱立柱之间查看，导致头部被曲柄挤压死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、炼铁厂开展危险因素辨识不到位，隐患排查治理不深入，对 3 号高炉上密箱油缸传动部位存在较大危险源未采取有效的安全防护措施。2、高风险岗位作业监
6、控措施缺失，对员工进行高炉巡检的作业过程和作业行为未采取有效的监控措施，致使员工的违规作业行为未能得到及时制止和纠正。3、安全生产教育培训流于形式，反“三违”教育开展不力，员工自我防范意识不强，违规作业行为仍未得到有效治理。五、事故性质经调查认定，该事故是一起因安全生产管理不到位、员工违规作业导致的一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见1、方大特钢炼铁厂，安全生产主体责任落实不力，隐患排查治理不彻底，安全生产教育培训流于形式。违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和安全生产行政处罚自由裁量适用规（一）项和安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山则（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对方大特钢科技股份有限公司给予人湖区安全生产监督管理局对方大特钢科技股份有限公司给予人民币叁拾万元的行政处罚。民币叁拾万元的行政处罚。2、叶晓锋，炼铁厂厂长，督促检查本单位安全生产工作不力，未能及时组织消除 3 号高炉上密箱油
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