1、南吉化学工业有限公司“92”机械伤害一般事故调查报告2018 年 9 月 2 日凌晨，在江西青山湖高新技术产业园区，南吉化学工业有限公司包装车间发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经青山湖区人民政府批准，9 月 6 日，成立了南吉化学工业有限公司“92”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区安监局为组长单位，区监察委、区总工会、区委台办、青山湖高新技术产业园管委会、佛塔派出所分别派员组成。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查
2、明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。一、基本情况南吉化学工业有限公司(以下简称“南吉化工”）注册地址位于江西省南昌市青山湖高新技术产业园黎明路 366 号，注册资本 820.3125 万美元，经营范围生产、销售白炭黑（二氧化硅）及相关化工产品；生产、销售食品添加剂（二氧化硅）。事发区域为南吉化工包装车间，包装工将产品白炭黑装包后，再通过整平机将包装袋压实整形，整平机主体结构为上下对向运动的两条输送皮带，整平机进、出口处垂直间距 36cm，水平间距 50cm。包装岗位实行单人上岗和四班两运转（工人上1
3、2 小时白班，第二天上 12 小时晚班，之后休息两天）排班，晚班期间对包装岗位安排人员每两小时巡检一次。事发整平机二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 9 月 1 日 20 时许，包装工刘林生轮值晚班，工作时间为 20 时至次日 8 时 30 分。21 时左右，值班工段长苏军在例行巡检时，刘林生正常作业。之后再无人巡查包装车间作业情况。9 月 2 日 7 时左右，包装工万发勇到公司，做好作业准备后去接刘林生的班，进入包装车间，看到刘林生上半身趴在正在运转的整平机输送皮带进口处，无动静，身上有血迹，脚部血管发黑，输送皮带出口处有一包破损的产品包装袋。万发
4、勇立即关掉还在运转的整平机,将情况告诉喷干员工万建国，万建国随即电话报告工段长苏军和车间主任李信平。苏军随后赶到事故现场，看到刘林生上半身趴在整平机皮带进口处，身体冰凉无呼吸，便立即拨打 120 和 110 电话，7 时 30 分左右，医护人员到现场检查后，宣布刘林生死亡。（二）事故救援情况（二）事故救援情况1、事故发生后，南吉化工工段长苏军迅速拨打 120 和 110电话，公司副总陶国平和生产经理谌芸接到报告后，指示李信平、苏军等人立即停止作业，保护现场，积极配合“110”和“120”开展救援，并陆续赶往公司，安排和处理善后事宜。2、区安监局、高新技术产业园管委会和佛塔派出所接到报告后立即派
5、人赶到事发现场，开展现场勘察，了解事发情况，督促指导南吉化工积极做好善后处理工作，防止事态发展,并及时向区政府和市安监局报告事发情况。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）死亡人员基本情况（一）死亡人员基本情况刘林生，男，59 岁，家住江西省南昌县莲塘镇龚南路 17号，身份证号：36012119xxxxxx5812，南吉化工公司包装工。（二）经济损失情况（二）经济损失情况事故造成直接经济损失约人民币 135 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因刘林生晚班作业过程中，违规处置整平机卡包故障时，上半身被整平机皮带卷入，导致窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、安全管理制度不
6、健全。现场劳动组织不合理，包装车间晚班仅安排一人上岗作业，晚班作业安全监管缺失，未有效落实 2 小时一次的巡检制度。2、隐患排查治理不到位。企业设备安全隐患排查不深入，整平机输送皮带未安装防护罩、未设置急停开关，作业岗位未张贴警示标志。3、安全生产教育培训落实不力。“反三违教育”和安全操作培训未有效落实，员工安全作业意识淡薄，违规作业行为未得到有效治理。五、事故性质经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见1.1.南吉化学工业有限公司安全生产管理制度不健全，晚班南吉化学工业有限公司安全生产管理制度不健全，晚班作业安全监管缺失，设备隐患排查治理和员工教育培训不到位，作业安全监管缺失，设备隐患排查治理和员工教育培训不到位，警示标志张贴不完善。警示标志张贴不完善。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和安全生产行政处罚自由裁量适用规（一）项和安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山则（试行）第十四条第一款
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