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南吉化学工业有限公司“9·2”机械伤害一般事故调查报告.docx

1、南吉化学工业有限公司“92”机械伤害一般事故调查报告2018 年 9 月 2 日凌晨,在江西青山湖高新技术产业园区,南吉化学工业有限公司包装车间发生一起机械伤害事故,事故造成 1 人死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规,经青山湖区人民政府批准,9 月 6 日,成立了南吉化学工业有限公司“92”机械伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由区安监局为组长单位,区监察委、区总工会、区委台办、青山湖高新技术产业园管委会、佛塔派出所分别派员组成。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查

2、明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。一、基本情况南吉化学工业有限公司(以下简称“南吉化工”)注册地址位于江西省南昌市青山湖高新技术产业园黎明路 366 号,注册资本 820.3125 万美元,经营范围生产、销售白炭黑(二氧化硅)及相关化工产品;生产、销售食品添加剂(二氧化硅)。事发区域为南吉化工包装车间,包装工将产品白炭黑装包后,再通过整平机将包装袋压实整形,整平机主体结构为上下对向运动的两条输送皮带,整平机进、出口处垂直间距 36cm,水平间距 50cm。包装岗位实行单人上岗和四班两运转(工人上1

3、2 小时白班,第二天上 12 小时晚班,之后休息两天)排班,晚班期间对包装岗位安排人员每两小时巡检一次。事发整平机二、事故发生经过及事故救援情况(一)事故发生经过(一)事故发生经过2018 年 9 月 1 日 20 时许,包装工刘林生轮值晚班,工作时间为 20 时至次日 8 时 30 分。21 时左右,值班工段长苏军在例行巡检时,刘林生正常作业。之后再无人巡查包装车间作业情况。9 月 2 日 7 时左右,包装工万发勇到公司,做好作业准备后去接刘林生的班,进入包装车间,看到刘林生上半身趴在正在运转的整平机输送皮带进口处,无动静,身上有血迹,脚部血管发黑,输送皮带出口处有一包破损的产品包装袋。万发

4、勇立即关掉还在运转的整平机,将情况告诉喷干员工万建国,万建国随即电话报告工段长苏军和车间主任李信平。苏军随后赶到事故现场,看到刘林生上半身趴在整平机皮带进口处,身体冰凉无呼吸,便立即拨打 120 和 110 电话,7 时 30 分左右,医护人员到现场检查后,宣布刘林生死亡。(二)事故救援情况(二)事故救援情况1、事故发生后,南吉化工工段长苏军迅速拨打 120 和 110电话,公司副总陶国平和生产经理谌芸接到报告后,指示李信平、苏军等人立即停止作业,保护现场,积极配合“110”和“120”开展救援,并陆续赶往公司,安排和处理善后事宜。2、区安监局、高新技术产业园管委会和佛塔派出所接到报告后立即派

5、人赶到事发现场,开展现场勘察,了解事发情况,督促指导南吉化工积极做好善后处理工作,防止事态发展,并及时向区政府和市安监局报告事发情况。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况(一)死亡人员基本情况(一)死亡人员基本情况刘林生,男,59 岁,家住江西省南昌县莲塘镇龚南路 17号,身份证号:36012119xxxxxx5812,南吉化工公司包装工。(二)经济损失情况(二)经济损失情况事故造成直接经济损失约人民币 135 万元。四、事故发生的原因(一)直接原因(一)直接原因刘林生晚班作业过程中,违规处置整平机卡包故障时,上半身被整平机皮带卷入,导致窒息死亡。(二)间接原因(二)间接原因1、安全管理制度不

6、健全。现场劳动组织不合理,包装车间晚班仅安排一人上岗作业,晚班作业安全监管缺失,未有效落实 2 小时一次的巡检制度。2、隐患排查治理不到位。企业设备安全隐患排查不深入,整平机输送皮带未安装防护罩、未设置急停开关,作业岗位未张贴警示标志。3、安全生产教育培训落实不力。“反三违教育”和安全操作培训未有效落实,员工安全作业意识淡薄,违规作业行为未得到有效治理。五、事故性质经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见1.1.南吉化学工业有限公司安全生产管理制度不健全,晚班南吉化学工业有限公司安全生产管理制度不健全,晚班作业安全监管缺失,设备隐患排查治理和员工教育培训不到位,作业安全监管缺失,设备隐患排查治理和员工教育培训不到位,警示标志张贴不完善。警示标志张贴不完善。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款之规定,对事故发生负有责任,依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第(一)项和安全生产行政处罚自由裁量适用规(一)项和安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)第十四条第一款第(二)项之规定,建议由青山则(试行)第十四条第一款

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