1、高空作业风险评估调查高空作业风险评估调查表表(注：分别为每个高空作业场所及任务填写该调查表。若该场所基于行走注：分别为每个高空作业场所及任务填写该调查表。若该场所基于行走/工作表面工作表面检查检查，现有控制手段足以有效实现坠落防护，现有控制手段足以有效实现坠落防护/保护的，保护的，可作为例外，在清单中列出，并标注可作为例外，在清单中列出，并标注”例外例外”)公司/部门:维修调查日期:编号:OCVYH-WH-006高空作业管理员:审核人:调查负责人调查负责人1.高空作业的场所、任务及描述：高空作业的场所、任务及描述：场所或任务的清单编号:006场所描述:成品包装区任务描述:托板包装台上方维修保养
2、垂直坠落高度（米）:3m.描述出入提升的作业区域的方式，包括转运点:：垂直爬梯是否存在与转移相关的其它高空作业危险？是否如是，请将其列在完整的高处作业风险评估中2.高空作业危险高空作业危险:(检查下列每项危险因素检查下列每项危险因素)地面开口(轨道)车辆装卸站沟渠/坑洼墙面开口暖通设备/冷却器楼梯井货车装卸区域机械/设备的顶部桥式起重机/吊机提升的工作平台脚手架（所有类型）坑井提升的行走面/狭小过道固定式金属扶梯（地面以上）转运点屋顶边缘作业移动扶梯上的作业斜坡 或 桥架（圈选）天窗提升的装运坞楼层夹层储存容器动力空中工作平台受限空间储料仓动力剪式升降台高的储货货架(水)塔叉车的提升作业篮传送
3、带(地面或屋顶上的)活门翻斗货车库存馈送机吊机井/台架区域旋转楼梯固定式金属扶梯（地面以下）电线杆/灯杆(进料)斜槽临时地面开口维护任务:施工任务:非常规作业（指明：）其他提升的表面或暴露:3.环境条件：环境条件：(检查适用的环境条件检查适用的环境条件)室内室外任务开展的时间：上午下午任务持续时间：是否提供照明？是否照明是否充足？是否结冰或潮湿表面严寒或酷热腐蚀振动不平的表面尖锐的边缘/物体风(大于 5 级)受限/限制的工作区域靠近输电线路灯危险区域高噪音绊倒隐患产生热的操作清洁管理问题偏远的位置污染物的问题热的工作面/物体火花 或 明火其他：4.其他作业考虑因素其他作业考虑因素:工人在上下扶
4、梯或进行高空作业时是否将要操作 或 抓握工具或其它物体？是否是否已有规程要求防止在高空作业时防止物件掉落，从而保护下面的作业人员？（如密目安全网、标志、监护人员、障碍、其他警示、工作安排等）是否是否在高空作业下方直接存在危险的操作、工艺段、设备及材料，而可能在人员坠落时触碰到人员？是否若选择是，请指出:5.现有管控手段现有管控手段:(检查目前所有适当的管控手段检查目前所有适当的管控手段)预防预防捕获捕获警告警告标准栏杆个人坠落防护系统警告标识安全门悬挂系统旗(灯)警告线安全链限位系统安全监护人额定的波纹钢板/盖板可收缩装置培训(机械)防护紧急下降装置书面方案或规程楼梯扶手指定的额定的锚固点进入
5、许可天窗的硬防护经工程设计的水平生命线两人同行制度扶梯近地把手垂直生命线:受控访问区域扶梯护笼扶梯安全装置锁定的门其他:垂直楼梯安全网指定的区域其他:其他:其他:6.基于当前条件的风险等级评估：基于当前条件的风险等级评估：(使用括号内的评分使用括号内的评分)可能性（控制有效性）可能性（控制有效性）接触的接触的频率频率严重性（伤害程度）严重性（伤害程度）高 无控制(15)经常 每日(13)致命伤害(50)中高 无保证(9)时常 每周或每月(10)伤残损伤（永久或部分）(40)中等 保证不足(4)偶尔 每月至每年(7)完全恢复但无法工作或限制工作(25)低 间断保证(1)极少 少于每年一次(4)急
6、救或简单医疗即可恢复正常工作(10)极低 可接受保证(0.5)风险评分=（可能性评分+风险频率评分）严重性评分风险评分=(1+10)x 25=275危险工作的团队或职业划分：危险工作的团队或职业划分：生产或工艺操作人员承包商维修人员监理其他:通常涉及上述危险工作的员工人数：通常涉及上述危险工作的员工人数：无6-101-5多于 10 人工作历史因素工作历史因素:此危险工作是否有过往工伤报告或未遂事件报告的记录？是否此危险工作是否有过往法律行为记录（如意见或工人投诉等）？是否此危险工作是否有过往工伤损失记录？是否7.减轻危险的推荐控制措施减轻危险的推荐控制措施:(根据坠落防护控制级别列明所有的措施根据坠落防护控制级别列明所有的措施，包括完成日期包括完成日期)1 消除消除日期日期2 预防预防日期日期3 捕获捕获日期日期4 警告警告日期日期1.1.垂直爬梯1.10.1.安全带1.10.1.对高空作业培训1.10.2.2.2.固定的锚点1.10.2.作业区域：标识，隔离，1.10.3.3.3.3.4.4.4.4.5.5.5.5.无需采取措施无需采取措施无需采取措施无需采取措施其他意见或建议其他意
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