1、-1-辐射安全许可证申报材料模版（使用、类放射源或类射线装置）申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX申报日期：XXXXXX XXX说明此模版仅供使用、类放射源或类射线装置的辐射工作单位-2-在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用、类放射源和使用类射线装置的单位，可参考部分内容。请注意红色字体、符号和批注目目录录-3-1.关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）2.辐射安全许可证申请表3.企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）4.法定代表人身份证复印件5.经审批的环境影响评价文件6.关于成立辐射安全管理领导小
2、组的通知7.培训计划及承诺8.放射源辐射防护和安全保卫制度9.射线装置辐射防护制度10.放射性同位素或射线装置操作规程11.放射性同位素或射线装置维修制度12.辐射工作人员岗位职责13.个人剂量管理和健康管理规定14.放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）15.辐射事故应急预案16.放射源或射线装置台帐明细关于申请办理辐射安全许可证的报告-4-自治区环保厅：XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或放射源），属于类射线装置或类、类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据自治区环保局新环控发200
3、7246 号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。二八年月日 受理编号：受理编号：受理日期：受理日期：年年月月日日-5-辐 射 安 全 许 可 证辐 射 安 全 许 可 证申申请请表表申请文号：申请文号：申请单位申请单位XXX XXX XXX XXX（盖章）（盖章）申请日期申请日期XXX XXX XXX XXX国家环境保护总局制国家环境保护总局制-6-填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二二、申请单位应如实填写申请单位应如实填写，内容准确完整内容准确完整，涂改无效涂改无效。所附材料均使所附材料均使用用 A4A4 规格纸
4、打印（宋体小规格纸打印（宋体小 4 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类类放射源、放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置、类射线装置、类射线装置类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产合，如生产类放射源和类放
5、射源和类放射源，使用类放射源，使用类射线装置。类射线装置。（四（四）特别的特别的，生产生产、销售销售、使用非密封放射性物质的使用非密封放射性物质的，申请活动种申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。类射线装置。四四、“日等效最大操作量日等效最大操作量”、“最大等效年用量最大等效年用量”、“工作场所等级工作场所等级”按按照电离辐射防护与辐射源安
6、全基本标准照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002GB18871-2002）确定。）确定。五五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。-7-辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编涉源部门名称如：放射科地址门诊楼负一层负责人张斌名称地址负责人名称地址负责人法定代表人联系电话身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围使用、类放射源或使用射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真
安全达人 