1、第四章：典型事故案例分析,上海11.15教师公寓特大火灾事故,2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行外墙保温改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。,一、事故介绍,第四章：典型事故案例分析,1.直接原因 （1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上。 （2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保温
2、材料不合格或部分不合格。 用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格.,二、事故原因分析,事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。,第四章：典型事故案例分析,2.根本原因 （1）装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。,第四章：典型事故案例分析,（2）施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 （3）事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片导致大
3、火迅速蔓延。 （4）监理单位、施工单位、建设单位存在隶属关系、相互配合共同牟利 ，项目负责人、安全员、监理没有按规定履行职责。 （5）政府部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。,第四章：典型事故案例分析,三、责任认定及处理（部分人员）,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,第四章：典型事故案例分析,四、判罚依据,中华人民共和国安全生产法中华人民共和国主席令70号 建设工程安全生产管理条例中华人民共和国国务院令第393号 生产安全事故报告和调查处理条例中华人民共和国国务院令第493号 国务院关于特大安
4、全事故行政责任追究的规定国务院令第302号,第四章：典型事故案例分析,天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故,2015年8月12日23时20分左右，天津港国际物流中心区域内瑞海公司所属危险品仓库(系民营企业)发生爆炸。爆炸火光冲天，引发的烟尘高达数十米，伤亡惨重，在灭火过程中发生2次爆炸，导致部分现场人员被困，目前仍在全力搜救。相关企业负责人已被控制。截至18日9时，遇难114人，确认身份83人，其中公安消防18人，港务消防32人，民警6人，其他人员27人，未确认身份31人。由于遇难者身份确认人数增加，失联人数降为57人，公安消防6人，港务消防46，民警5人。,（一）事故发生经过,第四章：典型
5、事故案例分析,从这次爆炸第一时间传来的现场视频看，距离爆心1.5km左右的拍摄者能感受到明显的震感，导致手机无法拿稳而落地；而在距离爆炸现场1km左右的拍摄者更是直接被爆炸冲击波掀翻在地，画面中还能看到冲击波的摧毁效果。,第四章：典型事故案例分析,而在爆炸后方圆几公里范围内的图片中，即使是距离爆心3km以上的诸多建筑物表层都在爆轰波的作用下遭到严重毁坏，距离爆心1km处的玻璃碎片甚至还能侵彻入水泥墙，已经等同于武器爆炸产生的毁伤半径概念,第四章：典型事故案例分析,在规模庞大的货物堆放场，由于货品流动性大，一般化工品与危险化工品往往会有码放在一起的可能性，加上边上还有汽车等同样易爆的机电产品，如
6、果在管理上不勤加注意，易燃易爆的隐患非常严重。,第四章：典型事故案例分析,而根据现场消防指挥部消息，已经能确定堆放场存放着硝酸钾、硝酸钠等硝酸盐物质，这都是常温环境下的良好氧化剂，加上现场还有遇水后会产生反应释放氢气并释放大量热的钠，所以爆炸后产生效果犹如火箭燃料爆炸一般。,第四章：典型事故案例分析,所以，这次灾难的责任很大程度在于码头管理者的责任缺失，在消防队前来救灾时更是根本不知道现场危险品的具体数量和位置，无法向消防队告知哪里的货物不可用水去救火，间接导致了救火工作遭遇严重伤亡等阻碍情况。,第四章：典型事故案例分析,中交四航局东莞“413”起重机倾覆重大事故,一、事故简介 2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区
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