1、动火安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级特级一级 二级 动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区
2、动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施,作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置.已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器()台，灭火毯()块，消防蒸汽带或消防水带()9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围用规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；1
3、0m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票,作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分第一联（白）监护人第二联（粉）作
4、业单位（动火人）第三联（蓝）安全管理部门/所在基层单位高处安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安 全 措 施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离措施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过
5、程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光，夜间作业照明符合作业要求1130m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分第一联（白）监护人第二联（粉）作业单位实施人第三联（蓝）所在基层单位临时用电安全作业票编号：申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率
6、工作电压用电设备名称及额定功率属地监护人用电人配送单电工电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人作业实施时间自年月日时分至年月日时分序号安 全 措 施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设.在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施(一机一
安全达人 