1、动 火 安 全 作 业 票作业申请单位作业申请时间年月日时分第一联交监护人(白)第二联作业人持有(粉)第三联安全部留档作业内容动火地点及动火部位动火级别特级 一级 二级 动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体）分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果物体打击机械伤害起重伤害触电灼烫高处坠落爆炸中毒和窒息其他 _动火作业实施时间自年月日时分 至年月日时分 止序号安全措施是否涉及确 认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板()块，未采取水封或仅关闭阀门的方式
2、 代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施，污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于 10m，两气瓶相互间距不应小于 5m8现场配备灭火器()台，防火布()块，消防蒸汽带或消防水带()9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易
3、燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点 30m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10 m 范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见：签字：年月日时分所在单位意见：签字：年月日时分安全管理部
4、门意见：签字：年月日时分审批人意见：签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分编号：动火安全作业票补充条件确认单动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号作业单位监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：
5、注：当动火作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。动火安全作业票补充条件确认单动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号动火级别特级 一级 监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：注：当动火作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。动火安全作业票补充条件确认单动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全
6、作业票编号动火级别特级 一级 监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：注：当动火作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。高 处 安 全 作 业 票作业申请单位山西泰达环保科技有限公司作业申请时间xxxx年xx月xx日xx时xx分作业地点具体指出高处作业的部位（工段、管道、设备的具体部位）作业内容具体指出高处作业的目的作业高度Xx米高处作业级别级：2m h5m；级：5m h15m；级：15m 30m涉及动火作业升级作业单位具体作业单位或施工单位监护人所在单位指定经公司统一组织培训且颁发监护人员资格证的岗位操作工作业人作业人，作业证号（*，T+身份证号）作业负责人作业单位或施工单位负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号与高处作业相关的特殊作业及编号（如动火作业、临时用电等），不涉及写无风险辨识结果物体打击机械伤害起重伤害触电灼烫高处坠落爆炸中毒和窒息其他 _对应风险辨识前内
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