1、 工工程程建建设设重重大大质质量量安安全全事事故故快快报报表表单单*质量 *安全 事事 故故 基基 本本 信信 息息序 号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点市 区*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别房建*工程专业建筑工程工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型框架*形象类型*工程性质住宅投资主体本工程第几次事故承包形式续表开工日期计划竣工日期基本建设程序立项 用地许可证 规划许可证 招标投标履行情况施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位
2、名称资质证书编号资质等级设计单位名称*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施 工 总 承 包名称资质等级一级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地市 区专业施工分包单位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号续表专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地市 区劳务承包*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考
3、核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地市 区事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况备注：加*的项目为第一次快报必填项。B.5.4B.5.4施施工工单单位位通通用用报报审审表表工程名称：公园皇府一期编号：B.5.4-001事由关于事宜致致：江苏信亦诚项目管理有限公司（项项目目监监理理机机构构）兹报报给贵单位。(附件共页)施施工工项项目目经经理理部部(章章)：项项目目经经理理（签签字字）：2015年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间监理审核意见：项项目目监监理理机机构构(章章):):专专业业监监理理工工程程师师（签签字字）：总总监监理理工工程程师师/总总监监理理工工程程代代表表（签签字字）：2015年 月 日注：本表用于承包单位就B 类表中其它表式所未能包括的事项向监理报审。第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.5.4B.5.4001 月 日 月 日江苏省住房和城乡建设厅监制
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