1、表1.3.6 工工程程建建设设重重大大质质量量安安全全事事故故快快报报表表单单 *质量 *安全 事事 故故 基基 本本 信信 息息 序 号*事故发生时间 *天气气候*事故发生地点市 区 *发生地域类型*发生区域类型 *事故发生部位*事故类型 事故简要经过 原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称公园皇府一期 *工程类别房建*工程专业建筑工程 工程规模 （平方米/延米） 工程造价（万元）82970000元 *结构类型框架*形象类型 *工程性质住宅投资主体 本工程第几次事故承包形式 续表 开工日期计划竣工日期 基本建设程序立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 履行情况施工图审查 施工许可证 质量
2、监督 安全监督 负责该工程安全生产监管单位 *建设单位名称 扬中市银建投资置业有限公 司 资质证书编号资质等级 勘察单位名称 镇江大地勘察咨询监理有限 公司 资质证书编号资质等级 设计单位名称 苏州江南意造建筑设计有限 公司 *监理单位名称 江苏信亦诚项目管理有限公 司 资质证书编号资质等级 监理总监姓名杨军注册证书编号资质等级 施 工 总 承 包 名称南通一建集团有限公司资质等级一级企业性质 资质证书编号 安全生产许可证 编号 法定代表人陶圣华 安全考核合格证 编号 项目经理姓名袁鑫剑 安全考核合格证 编号 专职安全人员姓名朱亮亮 安全考核合格证 编号 本年度第几次事故企业注册地市 区 专业
3、施工分包单位 *名称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目经理姓名安全考核合格证编号 续表 专职安全人员姓名安全考核合格证编号 本年度第几次事故企业注册地市 区 劳务承包 *名称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目经理姓名安全考核合格证编号 专职安全人员姓名安全考核合格证编号 本年度第几次事故企业注册地市 区 事故人员伤亡情况 *死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人） 总人 数 施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数 施工伤亡人员情况 姓名性别年龄工种 用工 形式 文化 程度 从业
4、 时间 承包 形式 伤亡 情况 备注：加*的项目为第一次快报必填项。 B.5.4B.5.4 施施工工单单位位通通用用报报审审表表 工程名称：公园皇府一期编号：B.5.4 -001 事由关于事宜 致致：江苏信亦诚项目管理有限公司（项项目目监监理理机机构构） 兹报报给贵单位。 (附件共页) 施施工工项项目目经经理理部部( (章章) )： 项项目目经经理理（签签字字）：2015年 月 日 项目监理机构签 收人姓名及时间 施工项目经理部签 收人姓名及时间 监理审核意见： 项项目目监监理理机机构构( (章章):): 专专业业监监理理工工程程师师（签签字字）： 总总监监理理工工程程师师/ /总总监监理理工工程程代代表表（签签字字）：2015年 月 日 注：本表用于承包单位就B 类表中其它表式所未能包括的事项向监理报审。 第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
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