1、-1-附件 1危险化学品使用企业登记表危险化学品使用企业登记表时间：所属镇街企业名称企业名称企业地址企业地址主要负责人主要负责人联系电话联系电话是否配备是否配备注安师注安师是（）否（）主要产品主要产品行业分类行业分类企业规模企业规模是否经安全是否经安全评价评价是（）否（）安评时间安评时间安评机构安评机构是否索取是否索取 MSDS、安全标、安全标签签是（）否（）是否发生事故是否发生事故是（）否（）排查内容（一）从业人员基本情况排查内容（一）从业人员基本情况主要负责人学历1.本科及以上（）专业1.化工及相关（）2.专科（）2.其他专业（）3.专科以下（）3.无专业（）安全管理员（）人学历1.研究生
2、（）人专业1.化工及相关（）人2.本科（）人2.安全工程（）人3.专科（）人3.其他专业（）人4.专科以下（）人4.无专业（）人仓库管理员（）人学历1.本科及以上（）人专业1.化工及相关（）人2.专科（）人2.其他专业（）人3.高中及以下（）人3.无专业（）人危化品使用员（）人学历1.本科及以上（）人专业1.化工及相关（）人2.专科（）人2.其他专业（）人3.高中以下（）人3.无专业（）人排查内容（二）使用危险化学品名录排查内容（二）使用危险化学品名录危化品名 1物理危险性是否剧毒或易制毒使用场所年使用量是否有储存及存量危化品名 2物理危险性是否剧毒或易制毒使用场所年使用量是否有储存及存量危化
3、品名 3物理危险性是否剧毒或易制毒使用场所年使用量是否有储存及存量危化品名 4物理危险性是否剧毒或易制毒使用场所年使用量是否有储存及存量危化品名 5物理危险性是否剧毒或易制毒使用场所年使用量是否有储存及存量排查内容（三）是否涉及危险化工工艺排查内容（三）是否涉及危险化工工艺1.是（）2.否（）3.如涉及，是（）（）危险工艺排查内容（四）是否涉及重点监管危险化学品排查内容（四）是否涉及重点监管危险化学品1.是（）2.否（）3.如涉及，有（）种重点监管化学品危化品名 1危化品名 2危化品名 3危化品名 4危化品名 5危化品名 6-2-排查内容（五）是否涉及危险化学品重大危险源排查内容（五）是否涉及
4、危险化学品重大危险源1.是（）2.否（）3.如涉及，有（）种危险化学品涉及重大危险源危化品名 1最大储存量储存地点危化品名 2最大储存量储存地点危化品名 3最大储存量储存地点排查内容（六）是否涉及压力容器或压力管道排查内容（六）是否涉及压力容器或压力管道1.是（）2.否（）3.如涉及，有（）种危险化学品压力容器或压力管道压力容器 1介质及最大储存量储存地点压力容器 2介质及最大储存量储存地点压力容器 3介质及最大储存量储存地点压力管道 1介质及正常输送量经过地点压力管道 2介质及正常输送量经过地点排查内容（七）是否编制危险化学品应急预案并定期演练排查内容（七）是否编制危险化学品应急预案并定期演
5、练是否编制预案1.是（）2.否（）预案颁布时间是否定期演练1.是（）2.否（）预案演练时间排查内容（八）可燃爆场所电气线路是否防爆排查内容（八）可燃爆场所电气线路是否防爆是否存在可燃爆场所1.是（）2.否（）是否安装可燃气体报警装置1.是（）2.否（）是否安装消除静电设施1.是（）2.否（）电器设施设备是否进行防爆处理1.是（）2.否（）可燃爆场所名称场所 1.场所 2.场所 3.排查内容（九）特殊作业是否实现作业票制度排查内容（九）特殊作业是否实现作业票制度是否存在特殊作业1.是（）2.否（）是否执行作业票1.是（）2.否（）企业主要负责人（签字）：时间：年月日企业名称（盖章）：镇街分管领导
6、（签字）：安全生产科室相关负责人(签字)：时间：年月日镇街（盖章）：备注：1、本检查表主要用于危险化学品使用单位调查摸底使用，取证单位不涉及；行业分类参照2、“行业分类”请严格按照涉及危险化学品安全风险的行业品种目录规定的“类别名称”填写，涉及危险化学品安全风险的行业品种目录没有的行业，请填写“其他”。3、“是否索取MSDS、安全标签”是指企业购买、使用的危险化学品是否向销售方索要化学品技术说明书，危险化学品包装上是否张贴安全标签。4、“危化品名”、“是否剧毒或易制毒”请严格按照危险化学品名录（2015 版）和易制毒化学品目录填写，使用品种超过 5 种，按照格式另附汇总表。5、“危险化工工艺”请严格按照重点监管的危险化工工艺目录填写；6、“重点监管危险化学品”请严格按照重点监管的危险化学品名录填写；7、“危险化学品重大危险源”请严格按照危险化学品重大危险源辨识(GB18218-2009)；8、特殊作业指的是动火作业、有限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、临时用电作业、吊装作业、断路作业、动土作业。9、“是否有储存及存量”填写格式“是/5t”或者“否”10、“企业规模”请填写规上或者规下
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