1、 1 粉尘涉爆企业整改情况自查表粉尘涉爆企业整改情况自查表企业名称（盖章）地址法人代表姓名手机号码安全负责人姓名手机号码所属行业粉尘种类企业规模规上（）规下（）员工总数涉粉作业人数除尘器数量（套）产尘设备主要名称粉尘防爆领域重大生产安全事故隐患粉尘防爆领域重大生产安全事故隐患1粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居民区粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居民区、员工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足。员工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足。存在（）不存在（）2可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的
2、介质共用一套除尘系统，不同防火分区的除尘系统互联互通。不同防火分区的除尘系统互联互通。存在（）不存在（）3干式除尘系统未规范采用泄爆干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆隔爆、惰化惰化、抑爆等任一种控爆措施抑爆等任一种控爆措施。存在（）不存在（）4除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措施。除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措施。存在（）不存在（）5除尘系统采用粉尘沉降室除尘除尘系统采用粉尘沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作为除尘或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风道。风道。存在（）不存在（）6铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气卸灰装铝镁等金属粉尘
3、及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气卸灰装置。置。存在（）不存在（）7粉尘爆炸危险场所的粉尘爆炸危险场所的 2020 区未使用防爆电气设备设施。区未使用防爆电气设备设施。存在（）不存在（）8在粉碎在粉碎、研磨研磨、造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前，未按规范未按规范设置去除铁、石等异物的装置。设置去除铁、石等异物的装置。存在（）不存在（）9木制品加工企业，与砂光机连接的风管未规范设置火花探测报警装木制品加工企业，与砂光机连接的风管未规范设置火花探测报警装置。置。存在（）不存在（）10未制定粉尘清扫制度，作业现场积尘未及时规范清理。未制定粉尘清扫制度，作业
4、现场积尘未及时规范清理。存在（）不存在（）2 企业意见严格遵守安全生产等有关法律、法规、标准要求，认真履行安全生产主体责任，积极开展隐患排查治理工作，如实记录并向从业人员通报重大生产安全事故隐患排查治理情况，强化粉尘清理清扫、停产复工、设备检维修、动火等作业安全管理，加强作业人员教育培训，全面排查重大事故隐患，如实填写粉尘涉爆企业整改情况调查表。对本企业存在的重大生产安全事故隐患，认真制定整改计划、做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案的“五落实”，确保在规定时间内整改到位，确保从业人员健康和安全。我已知晓专项治理工作要求并承诺：（手工抄写以上内容）企业主要负责人：时间：2018 年月日监管部门意见签名：时间：2018 年月日填表说明1.所属行业：填写金属制品加工、木制品纸制品加工、农副产品加工、纺织品加工、煤粉制备、橡胶及塑料加工、烟草加工等。2.粉尘种类：可参考工贸行业重点可燃性粉尘目录，务必核查准确，填写铝粉、镁粉、锌粉、钛粉、木粉、竹粉、纸粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、血粉、鱼骨粉、纺织纤维粉、煤粉、橡胶塑料粉、烟草等。3.涉粉作业人数：是指可能受到粉尘爆炸伤害的最多作业人数。主要区域包括：存在粉尘爆炸危险的生产车间，除尘管道通过的建构筑物，与爆炸危险场所毗邻且未设置隔离设施的工作区域。
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