儿童入园（所）健康检查表参考模板范本.doc

儿童入园（所）健康检查表儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病：有无；2.癫痫：有无；3.高热惊厥：有无；4.哮喘：有无；5.其他：有无；过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼右视力右耳右口腔牙齿数左左左龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）