1、天津顶辉建材科技有限公司“628”机械伤害事故调查报告2024 年 6 月 28 日 10 时 30 分左右，位于宝坻区霍各庄镇天津顶辉建材科技有限公司生产作业过程中发生一起机械伤害事故，致一人死亡，直接经济损失约 101 万元（不含事故罚款）。按照中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和天津市安全生产条例的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急局、公安宝坻分局、区人社局、区总工会、霍各庄镇人民政府组成的天津顶辉建材科技有限公司“628”机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急局任组长单位，邀请区纪委监委、区检察院列席事故调查组相关会议，依
2、法依规开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、事故基本情况（一）事故单位情况1.天津顶辉建材科技有限公司（以下简称：顶辉公司）该企业 2021 年 5 月 20 日注册成立，法定代表人王乃鑫，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120224MA07BNG59T，注册地址：天津市宝坻区方家庄镇水源路一号方盛商务楼 A 座 562 室，经营范围：
3、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术推广服务；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；高性能纤维及复合材料销售；建筑装饰材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售等。公司主营业务是面包砖的生产和销售。2.张贵学，男，52 岁，汉族，黑龙江肇州人，顶辉公司雇佣工人。3.王乃鑫，男，30 岁，汉族，天津宝坻人，顶辉公司法定代表人。（二）涉事设备基本情况1.设备名称：350 型平口搅拌机（见图 1-3）2.设备主要组成：主要由搅拌桶、搅拌臂、电机、变速箱、出料口、皮带、筒体支撑架等组成，其中搅拌机高143，搅拌桶高 50，搅拌桶直径 127。3.设备工作原理：平口搅拌机于 2
4、022 年购买，主要作用于面包砖水泥面层料的搅拌，按一定的比例和时间间隔将沙子、水泥、颜料和水等材料放入搅拌桶内，装有搅拌臂及搅拌刀片的搅拌轴同时顺时针旋转，以实现桶内材料强制高效的搅拌。图 1 搅拌机图（往西南方向拍照）图 2 搅拌机主视图 图 3 搅拌机俯视图二、事故发生经过和救援情况2024 年 6 月 28 日上午，张贵学、杨红玉和王红江三人在顶辉公司车间进行面包砖生产作业，张贵学负责水泥面层料的搅拌，王红江负责压砖机的操作，杨红玉负责开叉车运送成品砖。10 时 30 分许，张贵学爬上铁架台清理正在工作的搅拌机余料，搅拌轴顺时针旋转，张贵学身体前倾手握铁锨（图 4）铲除搅拌桶北侧内壁余
5、料时，铁锨不慎被卷进搅拌机内，铁锨顺着搅拌方向快速把张贵学带入搅拌机。10 时 35 分许，王红江在打扫卫生时听到搅拌机处发出异常声响，抬头看到张贵学两脚朝上在搅拌机内转动，就赶紧跑去关闭了搅拌机电闸。杨红玉听到声响后也赶了过来，立即拨打电话给公司业务管理员张秀娟，同时打给了王乃鑫。10 时 43 分许，张秀娟拨打 120 急救电话，15 分钟后120 救护车赶到，将张贵学送往宝坻区人民医院。11 时 40 分许，张贵学经宝坻区人民医院救治无效死亡。图 4 铁锨图三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失约 101 万元（不含事故罚款），死者基本情况如下：张贵
6、学，男，52 岁，汉族，黑龙江肇州人，顶辉公司雇佣工人。四、事故原因和性质（一）直接原因经现场勘查、调查询问、综合分析，事故调查组认定：在未关闭电源的情况下，作业工人爬上铁架台，手握铁锨清理搅拌机桶壁余料，铁锨卷入搅拌机后顺着搅拌方向快速把张贵学带入搅拌机内，搅拌臂伤害致死是事故的直接原因。（二）间接原因顶辉公司安全管理主体责任不落实，未制定安全生产规章制度和操作规程；安全管理不到位，未对工人进行安全生产教育和培训；隐患排查不到位，未采取有效措施消除事故隐患。（三）事故性质经事故调查组调查后认定，天津顶辉建材科技有限公司“628”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）顶辉公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未采取有效措施消除事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款1和第四十一条第二款2的规定，建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项3和生产安全事故罚款处罚规定（中华人民共和国应急管理部第 14 号令）第十四条第二项4的规定，对顶辉公司处以罚款人民币 50 万元的
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