1、宝钢德盛不锈钢有限公司“1.5”一般生产安全责任事故调查报告1 月 5 日下午 15 时许，在宝钢德盛不锈钢有限公司第一粗炼厂喷煤渣铁工段一名工人在处理废渣作业时被吊起的渣盆碰伤，后送往县医院途中因伤势严重，经抢救无效死亡的生产安全责任事故。事故发生后，县政府、县安监局、开发区管委会等有关单位领导迅速赶赴事故现场调查核实事故情况，并指导事故善后处理等工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例有关规定和罗源县人民政府关于授权县安监局对宝钢德盛不锈钢有限公司“1.5”一般生产安全责任事故进行调查的批复（罗政综20146 号）有关要求，1 月 10 日，县政府成立事故调查组，由县安监局牵头，县监察局、
2、公安局、工会、人力资源与社会保障局组成“1.5”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开调查。同时聘请福建省安全生产科学研究院两名专家对事故发生原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况1、死者为李春成，男，汉族，1964 年 3 月 29 日出生，50 岁，广西壮族自治区桂林市临桂人，高中学历，身份证号为：450322*4513，生前系宝钢德盛不锈钢有限公司第一粗炼厂渣铁处理工人。2、宝钢德盛不锈钢有限公司位于罗源县罗源湾
3、开发区金港工业区，原为民营股份制企业，成立于 2005 年 11 月23 日，在罗源县工商行政管理局登记注册。2011 年改制，与宝钢重组兼并，现在法人代表为崔健，经营范围为：冶炼、热轧、固溶、冷轧、机械加工、销售金属镍、镍合金、各类合金，热(冷)轧不锈钢卷板、镍合金卷板、碳素高合金卷板、煤碳焦化；对外贸易等，现有员工 3500 人，年产不锈钢 100 万吨。二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况宝钢德盛不锈钢有限公司第一粗炼厂渣铁处理班上班时间为上午 7 时 30 分至下午 15 时 30 分。事发当日当班人员有 5 人，分别为渣铁处理班的班组长杨川和李春成（死者）、行车上负责操作行车作业
4、的卢婷（事发时行车操作工）、马琳和江津。当日作业项目为将停靠在渣铁处理区域铁水罐车上铁水罐内的废铁倒到渣盆内进行清除。大概到下午 14 时许，由于渣铁盆内原有的废铁还未清除，于是他们就先将渣盆吊到翻斗车上并把渣盆中的废铁倒到翻斗车然后运走，接着将空渣盆摆放在铁水罐车旁，并准备往铁水罐中装渣铁，当时李春成发现排成一列的空渣盆中的最后一个渣盆未靠整齐，位置有点偏离，于是他就用对讲机通知上方行车操作室内的卢婷再次起吊这个渣盆，当时李春成站在铁水罐车与渣盆之间，杨川则站在渣盆的另一边，当渣盆被起吊高度至 1 米左右时，李春成用对讲机喊停，停止后的渣盆开始晃动起来，于是李春成和杨川同时用双手去扶住渣盆，
5、并用力试图将渣盆稳定住，由于渣盆晃动的厉害并往李春成所站着的那侧斜靠过去，当时李春成就随着渣盆晃动急忙后退，但李春成背后是铁水罐车无路可退，便被晃动的渣盆撞击其腹部并与铁水罐车形成前后夹击，李春成大喊两声后便倒地了，杨川见状朝上挥手示意卢婷把渣盆放下，紧接着就过去搀扶李春成并实施抢救，同时电话通知了厂里安全管理员李志洪，随后厂里和车间领导都赶到现场，并将李春成用厂车送往县医院抢救，在送往县医院途中因伤势严重经抢救无效死亡。事发后，宝钢德盛不锈钢有限公司领导及时了解事故发生原因，事故善后处理工作积极稳妥，双方目前已达成赔偿协议并签订赔偿协议书，共给予死者家属 73 万元人民币的赔偿金。三、事故鉴
6、定结论福建省安全生产科学研究院授事故调查组的委托，指派二名事故鉴定人员于 2014 年 1 月 7 日到达事故现场，与调查组同时开展事故勘察、取证和鉴定工作。经对有关目击证人及相关人员进行询问、查阅有关资料及笔录，并且在随后的时间里对所采集的现场资料进行了细致的分析和研究，最终作出事故鉴定结论为该起事故是一起因行车司机违章操作，现场清碴工违章作业和违章指挥而造成的生产安全责任事故。四、事故原因分析（一）事故直接原因在渣铁处理作业现场每个渣盆重量均约 45 吨并且有 4个吊朵，但是吊具只有 3 根链条挂钩，平时吊空渣盆时只用 2 根挂钩（发生事故当时渣盆上也只挂 2 个挂钩），吊重渣盆时才挂 3 个钩，事发时行车司机户婷未按规定缓慢起吊，本起吊起来的渣盆应离开地面稳定后再开车，而户婷违规操作直接将渣盆起吊高度到 1 米左右，致使起吊后的渣盆严重晃动，李春成当时又处于罐架与渣盆之间，间距仅为 1 米左右，渣盆晃动后李春成用手扶住渣盆并用力进行矫正位置，导致被晃动的渣盆撞击其腹部受重伤，而当时地面操作工只有 2 人，李春成和班组长杨川，李春成无起重机指挥资质，不具备指挥能力和指挥起吊时安全注
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