1、上海铝强金属材料有限公司“121”一般机械伤害事故调查报告2024年1月21日15时21分许，位于奉贤区杨像路58号C-3车间的上海铝强金属材料有限公司在维修行车的过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）110余万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规以及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20235号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区总工会有关负责同志等参加的上海铝强金属材料有限公司“121”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不
2、放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。经调查认定，上海铝强金属材料有限公司“121”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故单位概况上海铝强金属材料有限公司成立于2005年10月，住所：上海市奉贤区金海公路3265号18号楼4204室，统一社会信用代码：913101207811325236，公司法定代表人：俞丹丹，有限责任公司，注册资本人民
3、币50万元。经营范围：有色金属、钢材、建材、机电设备、五金批发、零售。公司未持有其他资质证书。公司实际控制人陈加胜，男，浙江省人。杨像路58号C-3车间为铝强公司租赁，其出租人为上海隆鑫物资有限公司，双方签订了厂房租赁合同。涉事设备基本情况产品类别：桥式起重机；型号规格：LDA2.8-11.2A3;额定起重量：2.8吨；操纵方式：遥控；制造单位：上海鹰鹏起重机械制造有限公司；制造日期：2019年3月。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2024年1月21日15时许，铝强公司员工潘学优、张德财在公司租赁的杨像路58号C-3车间准备吊运铝板，启动行车时发现行车有异响，潘学优判断是行车电
4、机外壳的螺丝发生了松动，在未切断行车电源的情况下，手持行车遥控器和螺丝刀，利用扶梯攀爬上去准备自行维修。15时19分许，潘学优登上扶梯并开始检查故障来源。15时21分许，行车驱动电机突然向北侧移动将潘学优的头颈部卡在了电机和横梁之间，人体脱离扶梯悬空，导致事故发生。（二）应急救援情况事故发生后，一同作业的员工张德财立即呼喊车间内作业的另外一名员工胡某，胡某闻讯后立即切断了行车电源，并上前查看情况。周边公司人员闻讯后立即拨打了120急救电话。张德财联系了行车维保单位人员，维保单位人员到达后连同张德财、胡某等人将潘学优解救了下来。15时40分许，120急救到达现场并对潘学优开展了急救，随后将潘学优
5、送往奉贤区中心医院救治，16时20分许，因伤势过重医院宣布抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况该起事故造成1人死亡。死者基本情况：潘学优，男，55岁，浙江省人，上海铝强金属材料有限公司车间负责人，与铝强公司签订了劳动合同。上海市公安局奉贤分局刑事侦查支队2024年1月21日开具了潘学优居民死亡确认书（编号：2022-3-0006231），死亡原因为头、胸部损伤。（二）事故直接经济损失该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）110余万元。四、现场勘查情况事故现场位于杨像路58号C-3车间。经现场勘查发现：该车间占地约800平米，南北约20米，东西约40米，高度
6、约7米，门口向西；车间内有3部行车，涉事行车位于车间中部，车间内堆放货物为铝型材及杂物；涉事行车正下方为铝型材货架，共5层，总高度约4米，南北长约6米，靠车间北侧墙壁，东西长约4米（如图1）；攀爬用扶梯为铁制直梯，高度约2.5米，宽约0.5米；行车遥控器位于铝型材货架顶层面。（图1）事故发生原因（一）直接原因根据监控画面及询问相关人员，作业人员维修作业时未切断电源，手持遥控器登高检修，误触碰行车遥控器，导致驱动电机不受控移动，将作业人员卡在电机与横梁之间是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.作业人员安全意识淡薄。理应知道在未切断电源的情况下自行检修设备存在风险，且本人未曾开展过类似作业，仍冒险作业，未采取可靠的安全措施，间接导致事故发生。2.未督促作业人员执行安全生产规章制度。铝强公司虽制定了安全生产规章制度，但未教育和督促从业人员严格执行，导致从业人员擅自开展本应由维保单位开展的作业，间接导致事故发生。3.安全教育和培训不力。铝强公司虽开
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