1、上海云马装饰材料有限公司“49”一般机械伤害事故调查报告2024年4月9日19时10分许，位于奉贤区南奉公路3596号11号楼的上海云马装饰材料有限公司（以下简称“云马公司”）在玻璃切割过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）183万余元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规以及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20235号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区总工会等有关负责同志参加的上海云马装饰材料有限公司“49”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
2、事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。经调查认定，上海云马装饰材料有限公司“49”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。基本情况（一）事故单位情况上海云马装饰材料有限公司成立于2014年3月，住所：上海市奉贤区青村镇南奉公路3139号14幢307室，统一社会信用代码：913101200935370413，公司法定代表人：马继彪，有限责任公司
3、，注册资本人民币50万元。经营范围：建筑装饰材料、玻璃制品、五金交电、机电设备批发、零售，玻璃制品、金属门窗加工（限分支机构经营）、批发、零售。公司未持有其他资质证书。涉事设备基本情况设备名称全自动玻璃上片机；制造厂商安徽银瑞智能科技股份有限公司；设备型号YR-SPT4228S1;出厂日期2019年4月。该设备由传送台、切割台、下片台、控制柜组成；传送台配有4条机械臂，呈排状，机械臂配有吸盘。切割作业基本流程控制传送台机械臂翻转至堆放的玻璃处，吸盘吸住玻璃后，翻转归位至传送台，由传送台传送至切割台面，完成切割后传送至下片台由作业人员搬离下片台完成整个切割过程。二、事故发生经过、应急救援情况（一
4、）事故发生经过2024年4月9日18时许，根据公司日常工作安排，公司玻璃切割主管何彪安排员工李红民、何松利用玻璃上片机进行玻璃切割作业。19时08分许，何松发现玻璃上片机吸盘吸住玻璃后机械臂未归位至传送台，于是何松站于传送台面的中间位置查看情况，寻找故障所在，19时10分许，机械臂连同被吸盘吸住的玻璃突然往传送台方向下压，何松躲避不及，身体被压于机械臂与传送台之间，导致事故发生。（二）应急救援情况事故发生后，一同作业的李红民立即呼喊寻求帮助，正在车间巡视的公司现场负责人马续凤闻讯后立即拨打了120急救电话，现场其他作业人员立即将何松从传送台抬离至空地。19时20分许，120急救到达现场开展急救
5、，后将何松送至奉贤区中心医院救治。20时51分许，因伤势过重医院宣布抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况该起事故造成1人死亡。死者基本情况：何松，男，29岁，云南省人，司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书（司鉴院2024病鉴字第119 号）鉴定结论为：何松符合遭钝性物体挤压致躯干部损伤合并创伤性窒息死亡。（二）事故直接经济损失该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）183万余元。四、现场勘查情况事故现场位于奉贤区南奉公路3596号11号车间，经现场勘查情况如下：（一）该车间为框架结构，共1层，建筑面积约2300，水泥地面，层高约10米，南
6、北长约96米，东西长约24米，车间中部有立柱将车间分为东西两部分，该车间主要堆放物为各类规格的成品玻璃。（二）全自动玻璃上片机，位于东部车间中间位置，由南向北分为传送台、切割台、下片台，传送台配有4条机械臂，呈排状，因救援需要已翻转竖直，每条机械臂上配有3个真空吸盘，中央控制柜位于切割台西侧，真空泵控制箱位于传动台南侧，切割机总长约13米，宽度约4米，高约1米（图4.2.1）；传送台面为传送滚轴状，共13条，滚轴下方为支撑钢梁，共2根，支撑钢梁装有弹簧限位器，长约10厘米，直径约3厘米；最北侧限位器留有少量血迹，限位器下方地面留有大量血迹（图4.2.2）。（图4.2.1）（图4.2.2）（三）需要切割的玻璃位于传送台西侧，堆放于铁制架子上，与地面的夹角偏西约80度，玻璃尺寸为2400mm3600mm5mm，临近传送台的架子堆叠约20余片。事故发生原因（一）直接原因作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未切断设备电源的
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