1、福建王斌装饰材料有限公司“421”一般机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 21 日 8 时许，福建王斌装饰材料有限公司锯板车间内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，邵武市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，依法追究责任。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，邵武市人民政府成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、经济开发区管委会等有关部门组成的福建王斌装饰材料有限公司“421”事故调查组（以下简称“事故调查组”） ，并邀请市纪委监委派员参与事故调查监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事
2、求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况。福建王斌装饰材料有限公司（以下简称“王斌公司”） 。该公司成立于 2004年 4 月 8 日，有限责任公司；法定代表人杜 xx；注册资金：5000 万元人民币；注册地址：福建省邵武市经济技术开发区；经营范围：木线条、相框、画框、镜框、细木工板、刨花板、竹木制品、户外游戏木屋组合、家具及零件、白乳
3、胶、PS 线条、装饰装潢材料（不含危险化学品及爆炸物品）的生产、加工、销售；货物和技术进出口（国家法律法规禁止的除外） 。（二）事故相关设备基本情况。2021 年 2 月， 王斌公司向福建省长汀县元创木工机械有限公司购置了一台方木多片锯，因加工规格不满足王斌公司生产需要，经王斌公司总经理助理金爱良沟通联系福建省长汀县元创木工机械有限公司进行更换， 2021 年3 月，经福建省长汀县元创木工机械有限公司出厂检验合格，更换后的方木多片锯开始投入锯板车间生产使用。设备规格型号：MJF10*50，执行标准： Q/YTCJ， 外形尺寸： 3.0m*1.7m*1.9m， 工作电压： 380V， 总功率：
4、75.5kw，装备总质量：2750KG。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故经过。2021 年 4 月 21 日上午，王斌公司锯板车间主任丁兴明安排班组组长池明东锯松木木板（线条型号：E8605-4，计划生产尺寸：40mm*42mm，计划生产数量：7500m） ；7 时 0 分许，池明东班组开始使用方木多片锯生产作业， 池明东负责方木多片锯进料口送料工作， 工人张文萍负责出料口接料。8 时 0 分许，池明东在方木多片锯送料口处送料过程中，松木板在方木多片锯内发生爆裂，爆裂的碎木料从方木多片锯送料口飞溅而出击中池明东前额部，池明东受木料撞击后摔跌倒下。（二）事故救援情况。事故发生后，锯板车间
5、人员立即报告法定代表人杜 xx，并拨打了 120 急救电话。8 时 20 分许，救护车赶到事故现场，对池明东开展现场施救，8 时40 分许，池明东现场经抢救无效死亡。接到企业事故报告后，市公安局、市应急管理局、经济开发区管委会等有关部门立即组织人员赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。三、人员伤亡和直接经济损失。（一）事故人员伤亡情况。死者：池 xx，男，52 岁，王斌公司锯板车间班组组长，居民身份证号 xxxx，户籍地址： 福建省邵武市太保路 129 号 1 栋 2 楼道 101 室， 抢救无效死亡。（二）事故造成的直接经济损失。事故造成直接经济损失约 129 万元。四、事故发生的原因和事故性
6、质（一）直接原因。池明东作业过程中未配戴劳动防护用品，在使用方木多片锯切割松木木板时，因松木方料存在硬度较大的树结，方木多片锯锯片碰到松木木板上的树结后，木板受力发生爆裂，池明东被爆裂的木块溅射至头部后摔跌致严重颅脑损伤死亡。（二）间接原因。1.王斌公司安全生产投入不足，没有为多片锯操作人员配备防护眼镜、安全头盔、安全服等必要的劳动防护用品。2.王斌公司对员工的安全培训教育不到位，从业人员对公司安全规章制度不熟悉，对岗位的操作规程掌握不足；未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，造成员工在作业过程中对现场存在的安全风险认识不到位。3.王斌公司未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产责任制不健全且未结合公司实际，未严格督促员工落实安全生产管理制度，车间现场安全管理不到位。4.王斌公司在事故隐患排查治理不彻底，在锯板车间曾多次发生过机械切割木板爆裂导致木块飞溅伤人现象的情况下，公司仍未采取有效措施及时消除隐患，事故隐患排查工作浮于表面。（三）事故性质。经事故调查认定，福建王斌装饰材料有限公司“421”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故
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