糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范TCAPC 018-2025.pdf

1、糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范TCAPC 018-2025讲解了针对“三高”即高血压、糖尿病和血脂异常患者在全病程中实施规范化、系统化健康管理的技术路径与服务体系。糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范TCAPC 018-2025描述了以等级医院为核心，联动基层医疗机构及社会零售药店，构建覆盖筛查、诊断、评估、治疗、随访、康复等环节的多层次、协同化管理模式。文件明确提出了“三高”共患现状严峻，控制率低，疾病并存加速靶器官损害与心血管事件风险，亟需整合资源开展一体化管理。通过建立由三级或二级医院牵头，联合基层医院和零售药店的协作机制，推动优质医疗资源下沉，实现患者持续性、标准化管

2、理。文件设定了提升规范管理率、服药率和控制率的具体目标，强调生活方式干预、药物治疗与并发症预防相结合，并制定了全病程共管体系建设框架、服务路径、质量控制与评价标准，明确了各方职责分工。附录中提供了服务合作清单、建档与随访表单以及心血管风险评估工具，增强了规范的可操作性与落地性。整体规范体现了从疾病治疗向健康管理转型的理念，响应国家慢病防控战略，支持医防融合服务体系构建，旨在降低个体健康风险与公共卫生负担。糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范TCAPC 018-2025适用于各级医疗机构中的临床医务人员、慢性病管理人员、公共卫生工作者以及参与慢病管理的零售药店执业药师和健康管理师。该规范尤其适用于二级及以上医院的心内科、内分泌科、肾内科、营养科等相关科室医务人员，用于指导对“三高”患者的综合诊疗与长期随访。同时适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构的医护人员，在开展慢性病筛查、健康管理及双向转诊中参考执行。对于连锁药店及其药学服务团队，本规范为其参与慢病共管提供了明确的服务边界与协作机制，助力发挥其在患者教育、用药指导、血糖血压监测等方面的作用。此外，该文件也可为卫生健康管理部门制定区域慢性病防控政策、构建区域协同管理体系提供技术支撑与实践依据。