天祝旭东煤业有限责任公司“1·5”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告.docx

1、天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告讲解了2015年1月5日天祝旭东煤业有限责任公司发生的较大瓦斯事故造成4人死亡、5人受伤及306.8万元直接经济损失的事件经过。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告描述了事故发生后省级领导批示、多部门联合救援的过程以及事故调查组的成立情况。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告阐述了矿井股权多次变更导致实际控制人龚孝华未取得安全资格证、日常管理缺位的情况。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告分析了矿井证照过期、安全管理人员资格失效、管

2、理机构不健全等系统性管理缺陷。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告揭示了矿井通风系统缺陷、防灭火系统季节性失效、安全监控系统分站数据异常、人员定位系统瘫痪等技术隐患。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告说明了事故直接原因为CO积聚导致中毒、间接原因为企业主体责任不落实与监管缺失的复合因素。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告归纳了调查组通过现场勘察、资料查阅与询问取证认定的责任主体与性质。天祝旭东煤业有限责任公司“15”较大瓦斯事故（CO中毒）事故调查报告适用于煤矿企业安全生产管理人员、煤矿安全监管监察部门工作人员及矿山应急救援队伍。该报告对煤矿实际控制人资质管理、证照有效性核查、安全监控系统运维具有直接警示作用。报告内容对兼并重组过渡期矿井的安全管理真空问题具有特殊参考价值。瓦斯矿井通风系统设计人员、防灭火工程技术员可从中获取季节性防灭火措施改进的实践案例。煤矿安全培训主管需关注职工自救器实操培训的薄弱环节。矿山安全设备供应商应重视人员定位系统数据存储功能的合规性设计。各级安全生产监督管理部门可将此作为证照动态监管的典型反面教材。报告提出的防范措施对中小型民营煤矿完善安全管理架构具有普适指导意义。