1、内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司“411”坍塌事故调查报告讲解了2021年4月11日9时50分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司在清理料仓过程中发生坍塌事故，导致工人赵某被埋入下料口，经抢救无效死亡的事件。报告描述了事故调查组的成立过程，该调查组受市政府委托，由市应急管理、总工会、公安等部门和属地政府组成，聘请3名专家参与调查，遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明事故经过、原因、伤亡和直接经济损失。报告阐明了事故责任单位情况：巴润矿业分公司是集矿山开采和选矿加工于一体的企业，设有安全管理部；包钢西
2、北创业建设有限公司是承包单位，在项目上未设置安全管理机构，安全管理人员不足。报告介绍了项目承揽情况：2020年7月签订合同，西创建设公司负责巴润选厂区域积矿的清扫、清理等作业。报告详述了事故发生经过：2021年4月11日，赵某冒用已离职人员樊某名义进入现场，在清理磨矿仓7#料仓时违规预留高度超过3米，采用从下部掏挖矿料的作业方式，导致壁挂矿料坍塌；赵某被推入凹坑掩埋至膝盖，救援过程中发生二次坍塌，赵某被完全掩埋；现场人员拆除下料口装置救出赵某，但抢救无效死亡。报告说明了救援及报告情况：事故后立即组织救援并拨打120，赵某于11时05分死亡，11时09分向达茂旗应急管理局报告。报告列出了人员伤亡
3、和直接经济损失：赵某死亡，经济损失约150万元。报告分析了事故原因：直接原因是赵某未按施工方案作业；间接原因包括西创建设公司安全风险辨识不到位、作业票审批监管不严、安全教育培训不足、巴润公司安全生产管理和统一协调缺失。报告认定事故性质为一般生产安全责任事故。报告提出了处理建议：免于追责赵某；建议对11名人员给予行政处罚，包括罚款。内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司“411”坍塌事故调查报告适用于矿山开采、选矿加工及相关工程承包行业的从业人员、安全管理人员和企业高层。报告聚焦料仓清理作业的风险，适用于从事类似高风险操作的工人、现场监护人员和安全员，强调作业票审批、风险辨识的重要性。行业领域包括矿业企业、外包工程公司，特别是涉及积矿清理、料仓维护的单位；该报告可作为安全培训材料，提醒企业加强外包管理、统一协调机制，提升安全教育和应急预案。适用于需要防范坍塌事故的行业，如采矿、冶金、建筑等，通过暴露的问题如人员备案漏洞和操作规程缺失，指导企业完善安全管理体系，预防类似责任事故。
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