嘉兴市中华化工有限责任公司“11.9”闪爆死亡事故调查报告.docx

1、嘉兴市中华化工有限责任公司“11.9”闪爆死亡事故调查报告讲解了2019年11月9日发生在该公司新建香兰素生产废水处理项目设备安装过程中的闪爆事故，该事故造成1人死亡、7人受伤。报告描述了南湖区人民政府依据生产安全事故报告和调查处理条例成立事故调查组的完整过程，调查组由区应急管理局牵头，联合政法委、公安分局、总工会等12个部门及专家共同参与。报告阐述了调查组遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验与取证查明了事故经过。报告明确了涉事单位体系：建设单位中华化工公司持有安全生产许可证但项目未办理用地规划施工审批；设备安装单位南通平潮公司具备压力容器安装资质；钢

2、结构施工方嘉兴汉能公司无安全生产许可证及施工资质；技术服务方上海新渌公司负责工程设计调试。报告详述了事故工程概况，指出闪爆点位于3360立方米的椭圆形调节池，该池混凝土顶盖预留孔洞且存在可燃气体环境。报告揭示了事故直接原因为违规电焊作业引燃池内积聚的可燃气体混合物，间接原因涉及项目建设审批缺失、施工单位资质不符、安全管理混乱及安全培训缺位等多重系统性失效。报告认定了中华化工公司主体责任不落实、南通平潮公司违规作业、嘉兴汉能公司非法施工等责任问题，提出对相关责任单位和人员依法处理。报告最后提出了强化特殊作业管理、严格承包商资质审查、完善项目审批手续、加强有限空间风险辨识等防范措施，要求相关单位深

3、刻吸取事故教训。嘉兴市中华化工有限责任公司“11.9”闪爆死亡事故调查报告适用于化工行业生产设备安装工程相关从业人员，特别是涉及有限空间作业、动火作业的施工管理人员及操作人员。该报告对安全生产监督管理部门具有重要警示价值，为审批监管存在疏漏的化工建设项目提供了典型反面案例。报告揭示的承包商管理漏洞适用于所有涉及工程外包的危化品生产企业，尤其是对施工资质审查、安全协议签订、现场监督等环节具有强制警示作用。报告提出的电焊作业安全管理缺陷适用场景覆盖建筑安装、设备维修等特种作业领域，对燃气管道、储罐容器等易燃易爆环境作业人员具有普遍教育意义。事故暴露的“未批先建”问题对规划建设、生态环境等行政审批部门具有制度完善参考价值。报告总结的多方责任认定模式可供司法机关处理类似生产安全责任事故案件参照，其提出的风险辨识与应急处置要求对消防应急救援力量具有实战训练指导作用。最终，该调查报告作为化工行业安全生产警示教育教材，适用于企业主要负责人、安全管理人员及一线作业人员三级安全培训体系。