1、居家老年人整合照护管理规范讲解了面向居家老年人提供系统化、协调性健康照护服务的标准化框架，明确了服务对象、管理原则、服务流程及质量控制要求。该规范以老年人整体健康需求为核心，倡导从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”转变，强调社区卫生服务机构在整合照护中的枢纽作用，推动医疗机构与社会照护组织之间的协同联动。文件界定了居家老年人整合照护的概念，明确服务对象为辖区内有生理、心理、精神等综合照护需求的老年人，尤其关注失能、高龄、慢性病患者及终末期人群。规范提出了以人为本、主动识别、按需转介和资源整合四项基本原则，并构建了涵盖服务触及、评估计划、服务实施与持续改进的全流程管理体系。其中，评估环节严格依
2、据国家标准进行能力等级评定，确保服务准入科学合理；转介机制则保障了跨机构、跨部门资源的有效衔接。在服务内容方面，规范覆盖健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护与安宁疗护六大领域，细化不同机构在各类服务中的职责分工，形成闭环服务体系。同时，通过建立服务评价机制、反馈渠道与改进措施，强化质量管理，并对人员配备与能力建设提出明确要求，提升照护队伍专业化水平。附录还提供了延续服务需求评估参考表单，增强实操指导性。居家老年人整合照护管理规范适用于广东省内各级社区卫生服务机构、综合医院、专科医院、康复机构、社会工作服务站、乡镇（街道）综合养老服务中心及其他承担居家老年人照护职能的社会组织。该标准可作为基层医疗卫生机构开展老年健康管理服务的技术指南，也适用于民政系统下属养老服务组织、社工机构参与老年照护工作的协作依据。同时，对于从事老年健康研究、政策制定、服务规划的相关政府部门、行业协会及高校科研单位具有重要参考价值。本规范特别适用于需要建立多部门联动机制、推进医养结合服务模式的地区和机构，在提升居家老年人生命质量、优化照护资源配置、推动养老服务体系建设方面发挥基础性支撑作用。
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