1、栾川县天和矿业有限公司“119”亡人事故调查报告讲解了2021年11月9日发生在栾川县天和矿业有限公司的一起致一人死亡的生产安全责任事故。栾川县天和矿业有限公司“119”亡人事故调查报告描述了事故发生的完整经过，大车司机王某峰在未与铲车司机有效沟通的情况下进入车厢底部铺设塑料纸，而铲车司机孙某卫在未确认车厢内安全状态时倾倒铁粉，导致王某峰被埋压窒息死亡。报告详细还原了现场应急处置过程，包括现场人员发现异常、组织抬出伤者、实施心肺复苏以及送医抢救等环节，并指出事故发生后企业未按规定上报，存在瞒报行为。报告明确了事故造成直接经济损失150万元，认定该事故为一起一般生产安全责任事故，从直接原因分析到
2、间接原因梳理，深入揭示了作业人员安全意识薄弱、未经培训上岗、企业安全管理缺位、无操作规程、未落实双重预防机制等系统性问题。调查组依法提出处理意见，建议对涉事企业予以行政处罚，对相关监管单位进行书面检查，对涉嫌过失致人死亡的铲车司机移交司法机关，并对多名企业管理层及政府监管部门责任人提出追责建议。同时，报告总结了事故暴露出的安全管理漏洞，提出了加强属地监管、健全企业安全制度、强化教育培训和风险隐患排查等整改防范措施，具有较强的警示和指导意义。栾川县天和矿业有限公司“119”亡人事故调查报告适用于矿山开采、金属选矿、冶金冶炼及相关工矿商贸行业企业的安全生产管理人员、企业负责人、安全技术岗位人员以及一线作业人员。该报告对从事物料装卸、铲装作业、厂内运输等高风险环节的操作与管理人员具有重要警示作用。同时适用于各级应急管理部门、乡镇政府、工业园区安全监管机构工作人员，用于提升事故防范意识、规范监管流程和强化执法依据。此外，报告也可作为企业开展安全教育培训、事故案例警示教育、隐患自查自纠和安全生产责任制建设的参考材料，特别适合用于推动企业落实主体责任、完善安全操作规程、加强外包作业与外来人员管理的实践指导。
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