基层医疗卫生机构高血压医防融合服务规范TSZMA 008-2026.pdf

1、基层医疗卫生机构高血压医防融合服务规范讲解了面向深圳市基层医疗卫生机构开展高血压医防融合服务的系统性技术框架与实操标准，涵盖服务定位、组织保障、资源配置、流程设计与质控机制等核心维度。该规范明确了以家庭医生团队为责任主体，融合临床诊疗与公共卫生职能的服务模式，强调诊前筛查识别、诊中规范评估与干预、诊后连续随访与转诊协同的全周期闭环管理逻辑。在基本要求方面，提出多专业协同的服务团队组建原则、标准化设施设备配置清单（如强制使用国际认证上臂式电子血压计）、基本及扩展降压药物目录、信息系统模块功能集成要求，以及覆盖电子与纸质资料的全链条信息安全管理体系。服务内容部分构建了以风险分层为导向的个体化服务路

2、径，依据附录A血压分类与分级、附录B心血管风险分层标准、附录C生活方式干预目标，细化高危人群识别、非药物干预实施、药物治疗启动与调整、并发症筛查、双向转诊指征及家庭/远程随访执行要点。质量控制与监测评估章节则设定了关键过程指标（如血压控制率、规范管理率、转诊及时率）和结果指标，配套建立数据核查、服务回访、第三方评估等多维质控手段，确保服务可衡量、可追溯、可持续改进。基层医疗卫生机构高血压医防融合服务规范适用于深圳市辖区内承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构，包括社区健康服务中心（站）、乡镇卫生院、一级医院、门诊部、中医馆、诊所、医务室及卫生所等实体单位；适用对象涵盖从事高血压筛查、诊断、治疗、随访、健康教育、用药指导及转诊协调的家庭医生、护士、公共卫生医师、药师、健康管理师、信息管理人员及基层医疗机构管理者；同时亦可作为地市级卫生健康行政部门开展绩效评价、能力建设培训与服务质量督导的技术依据，对珠三角地区及其他正推进“三高共管”“医防协同”改革的同类城市基层卫生服务体系具有实践参考价值。