事故调查手册.doc

1、1.1. 事故调查概况事故调查概况事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因根本原因，以避免事故的重复发生。事故的“根本原因根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。我们将要给其它原因下的定义是：实质因素的原因实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结果，这些例子是：管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。人的或行为的原因人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生，这些例子是：没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设

2、计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。系统的根本原因系统的根本原因 在哪些方面系统的失效是人为的呢？管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭建支持网络。管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。对于两种管理体系模型的描述参见附录 II。事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在 19 世纪 60 年代，事故调查集中在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。在 19 世纪 70 年代，事故调查已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。现在，完美的事故调查系统已着重于人/行

3、为原因，以确定管理体系中的根本原因。从这个意义上来说，管理体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。如三种基本原因中的一个例子，分析泵的轴承损坏的事故原因在哪里：事故调查手册2002 年 6 月 7 日2原因原因的种类措施轴承过热实质的更换轴承操作工没有给轴承上油人/行为的更新程序后培训操作工没有给轴承上油的要求系统上的根本原因修改程序，明确要给轴承上油在这个例子中，如果我们认为是由于实质因素引起的，那么现在对于那台具体的泵我们就有解决其问题的办法。如果我们告诉操作工要给轴承上油，从此这个问题就不会发生，但是问题仍仅指那台具体的泵和操作工。另一方面，如果我们从管理体系上来解决这个问题，

4、 那么我们就可以解决设施内的所有泵和所有操作工。你的事故调查系统的目的是找出实质因素和人/行为原因，然后发现系统上的根本原因。事故调查手册2002 年 6 月 7 日32.2.事故树步骤事故树步骤起草事故调查程序有合适的程序和受过培训的人员，以确保及时报告事故和组织事故调查。事故发生事故通常是引发如下的事件，或可能适度地造成如下的事件，如：死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。收集资料在他们离开设施前会见目击者和其它人员。检查和记录现场情况（做记录、拍照片、绘制草图） ，以及取样。注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。组建事故调查小组他们是在事故发

5、生现场的雇员和承包商、现场监督、有丰富事故调查的领导，以及机械、材料方面的专家等。绘制时间链记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员及警报器的响应和反应，以及事故的结束。集体讨论保护系统集体讨论所有与事故有关的保护系统，如：辨识在时间链上有关联的硬件和程序保护系统，以及按计划如何满意地完成任务的文件。该表将用于证实引起失效的任何保护系统在事故树中都作了陈述。事故调查手册2002 年 6 月 7 日4确定事故的根本原因集体讨论所有的可能导致事故的实质因素。辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。辨识每一个实质因素的系统原因。停止问为什么、什

6、么时候可以恢复“正常”状态，或系统原因是可固定的或变化的审查保护系统清单用相反的事故树方法来比较保护系统的清单，以确定陈述在事故树中的任何失去保护的原因。起草防范措施起草可以立即防止事故再次发生的初步防范措施，然后针对每一个根本原因起草一个“可执行”的防范措施，关键在于系统是否可接受。调查文件包括小组成员及事故概况、调查发现（根本原因） 、背景资料（工艺系统是如何操作的） 、和防范措施。分派责任和跟踪执行情况将防范措施分派给“所有者” ，然后确保防范措施已被执行，并用于那些已有的最好防止已知的最高级别的潜在危险。影响雇员的沟通结果与雇员分享事故信息以防止类似事故的发生，这些信息至少应包含事故概况、根本原因和防范措施。事故调查手册2002 年 6 月 7 日53.3.什么时候发生的事故什么时候发生的事故生命和健康的安全比事故调查来说是更重要的，除非每一位受到伤害的人员都已得到医疗处理和异常状况得到了有效的控制，否则不要开展事故的调查。除非他们的生命安全是有保障的，否则不要采取任何的事故调查行动。如果你是一位接受过培训的事故调查主持人，一旦事故现场被确认为安全的，就不应等待指令：保护事故现