事故调查手册.doc

事故调查手册讲解了事故调查的目的、方法和步骤，旨在通过确定事故或未遂事件的根本原因，避免事故的重复发生。手册详细介绍了事故的“根本原因”，即最基本且可以被识别和控制的原因，并区分了实质因素、人/行为和系统根本原因。实质因素涉及设备或装置的失效或改变，如管道破裂、泵振动等；人/行为原因则由人的安全或不安全行为引发，例如未打开阀门、未做腐蚀检查等；系统根本原因则是管理体系中的失效，包括政策、程序、培训等方面的不足。手册还提供了事故调查的具体步骤，包括事故发生后的报告和组织调查、收集资料、组建事故调查小组、绘制时间链、集体讨论保护系统、确定事故的根本原因、起草防范措施、分派责任和跟踪执行情况，以及与雇员沟通调查结果。事故调查手册适用于各类工业企业和安全管理机构，特别是那些涉及高风险作业的行业，如化工、石油、天然气、电力、制造业等。手册不仅为事故调查人员提供了详细的指导和参考，也为企业的安全管理团队提供了系统的方法和工具，帮助他们有效预防和应对潜在的安全事故，提升整体安全管理水平。