管理失误论.docx

管理失误论1博德的事故因果连锁(1)控制不足管理(2)基本原因起源论(3)直接原因征兆(4)事故接触(5)伤害损坏损失2亚当斯的事故因果连锁亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型(见表 2-2)在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因， 人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。 本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。表 2-2 亚当斯连锁论管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标领导者在下述方面决策错误或没做决策安技人员在下述方面管理失误或疏忽不安全行为伤害政策行为目标责任权威权威不安全状态事故损坏组织责任规则职责指导注意范围主动性机能权限授予积极性业务活动