进行倒闸操作不填写操作票造成带负荷拉隔离开关误操作事故.docx

1、进行倒闸操作不填写操作票，造成带负荷拉隔离开关误操作事故一、事故经过某 35kV 变电站，正常运行时 35kV 312 断路器上 35kV 段母线带全站负荷运行，311 断路器上 35kV段母线处于热备用状态，35kV、段母线分段 300 断路器处于运行状态。11 月 29 日 16 时 04 分，由于 312 断路器存在过热缺陷，需要紧急停电处理，于是调度值班员令该站主值班员“合上 35kV 311 断路器，拉开 35kV312 断路器”。 由于 311 断路器的操作把手控制开关有卡死现象， 311 断路器合不上，主值班员经请示调度值班员同意后，在 311 断路器机构箱处手动操作合闸接触器合

2、上 35kV 311 断路器，检查 311 断路器带起负荷后拉开 312 断路器，并向调度值班员回令报告操作完毕。16 时 33 分， 调度值班员又给主值班员下令“将 35kV 312 断路器由热备用状态转换为线路检修状态”。这时另外一名副值班员还在处理 311 断路器操作把手控制开关缺陷，主值班员想抓紧时间完成操作任务，就未要求副值班员停止处理 311 断路器操作把手控制开关缺陷， 在没有填写操作票的情况下， 主值班员独自一人到室外高压现场进行 312 断路器由热备用状态转换为线路检修状态的操作。16 时 49 分，主值班员在无人监护，也未核对设备名称编号和位置的情况下走错至 311 断路器

3、出线间隔，并用解锁钥匙进行解锁操作，将 311-3 线路侧隔离开关锁打开，带负荷误拉 35kV 311-3 线路侧隔离开关，311 断路器过流保护动作、 311 断路器跳闸， 造成全站失压的恶性电气误操作事故，全站停电将近 2h，损失负荷约为 3500kW，现场检查 311-3 隔离开关轻微烧伤， 未造成人员伤亡。 后经检修人员将 311-3 隔离开关轻微烧伤处理后，于 18 时 42 分恢复全站送电。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）操作人员麻痹大意思想严重，为了赶时间，竟然无视规程制度违章操作，倒闸操作不填写操作票，单人操作，在无人监护下，走错间隔，没有认真核对设备名称编号和位置，并且使

4、用解锁钥匙解锁操作，导致带负荷误拉线路侧隔离开关的误操作事故。（2）运行人员安全思想意识淡薄，工作责任心不强，有章不循，操作行为不规范，未能吸取同类事故的教训。（3）严重违反了五防闭锁装置解锁操作制度，解锁钥匙使用未能严格审批把关，而且解锁钥匙和其他钥匙存放一起，解锁钥匙和封条使用管理不严格。（4）暴露出该站五防闭锁装置的解锁管理制度存在漏洞，没有真正起到防误操作的作用，为误操作事故留下隐患。同时也暴露出运行人员对待操作缺乏严肃性。（5）暴露出设备存在装置性违章现象，311 断路器的操作把手控制开关有卡死现象，311 断路器合不上，使运行人员的注意力集中在处理 311 断路器操作把手上。三、防范措施（1）严格执行操作票制度，严禁无票操作，规范操作人员的操作行为，严格执行监护复诵制，在进行每项操作前必须核对设备名称编号和位置，确保操作的正确性。（2）做好操作前危险因素预控措施，有效控制操作中的危险点是防止发生误操作事故的重要手段。如本案属于全站倒换电源的操作，应在停电前编写防止全站停电的预案， 并填写好危险因素控制措施卡。 只有认真对待，才能确保操作的正确性。（3）严格执行五防闭锁操作规定，严禁随意解锁操作，做好五防闭锁装置解锁操作的管理工作，使其真正起到防止误操作的作用。