1、大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故2002 年 10 月 16 日 14 时 14 分，大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中， 在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作，发生烧瓦恶性事故。一、事故经过 2002 年 10 月 16 日，5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机 组达到冲转条件，13 时 43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280A 降到 189A 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发“润滑油压低停机”信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。 运行人员误认为油压低的原因是就地油压表一次门未开造成
2、保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时 14 分，在高压启动油泵再次达到 190A 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光子牌再次发“润滑油压低停机”信号，由于交流润滑油泵联启未复 归，交流润滑油泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟，司机盘前发现六、七瓦温度高至 90，立即破坏真空紧急停机处理。事故后经检查，发现二、五、六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。 五瓦处低压轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。二、事故原因 “1016”事故是一起由于人员误操作引发的一般恶性事故，其 原因为： 1、两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规
3、程的规定：检查高压启动油泵出口逆止阀前油压达到 2.0MPa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、 调速油压和润滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。2、在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进 行复归操作，造成低油压时交流润滑油泵不能联启。3、高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。4、机组启动过程中现场指挥混乱，各级管理人员把关不严也是本次事故的重要原因。 大同二电厂 5 号机组“1016”烧瓦事故不仅暴漏了当值运行人员操作中存在严重的违章操作情况
4、，有章不循，盲目操作，责任心不强。同时也暴漏了在操作指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，暴漏了一些运行人员对系统不熟，尤其是对主要测点位置 不清的问题，暴漏了检修工作中对设备隐患不摸底，设备检修验收制 度执行不严谨的问题。大同二电厂的“1016”事故，公司各单位要 引以为戒，认真从中吸取教训。为此公司针对大二的事故教训提出以下要求： 1、希望公司所属及控股各单位在确保完成公司全年各项任务的 关键时期，认真吸取大同二电厂“1016”事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护，加强事故防范措施。 2、进一步认真落实国家电力公司颁发的防止电力生产重大事 故的二十五项重点要求和公司下发的
5、国电股生字2002133 号文防止电力生产重大事故的二十五项反措实施细则 ，把各项反措内容严 格细化，切实落实到运行、检修的日常工作中，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。3、对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好的备用状态。4、在机组启动定速后、停用高压油泵时，要先缓慢关出口门并注意监视润滑油压的变化，出口门全关后停高压油泵。然后再打开高压油泵出口门恢复备用，开启出口门时亦应注意监视润滑油压的变化。5、应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯 性违章得到完全遏制，要求各单
6、位把反习惯性违章做为反事故斗争的 主要内容。各单位要认真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。 6、各单位要认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责， 凡职责不明、程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则，统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。7、要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。8、要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。 9、各单位要结合秋季安全大检查工作，从查思想、查管理、查规章制度、查隐患入手，认真落实各项责任制， 加大反习惯性违章的考核力度， 坚决杜绝习惯性违章。10、切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确 无误，坚决不能发生拒动、误动。11、 加强对各种重大操作的组织管理，明确各人责任，各司其职，不得多头指挥，盲目操作。发生异常情况时，要在做好充分事故预想 的前提下，保持镇定，沉着应对。 12、无论体制如何改革，
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