不熟操作系统误发指令停机.docx

1、不熟操作系统，误发指令停机【简述】2004 年 12 月 10 日，某电厂运行人员在处理高压加热器异常情况时，调整负荷输入指令错误，造成 3 号机组负荷迅速下降，汽轮机保护动作停机。【事故经过】2004 年 12 月 10 日 09 时 55 分，2 号高压加热器水位高二值信号发，高一值信号未发，实际水位正常，高压加热器保护动作，高压加热器解列，汽轮机有功上升至 317MW，立即采取措施，退出 CCS，置 DEH遥控状态，汽温及水位调节在自动状态，手动减少煤量，调整汽机主控输出值逐渐降低有功，最低至 271MW。10 时 12 分，检查高压加热器水侧正常，检查高压加热器水位高二值信号为误发（基

2、建遗留缺陷） ，投入高压加热器运行，增加有功负荷至 297MW。10 时 14 分，有功负荷 297MW 时，汽机主控 85%，准备增加负荷至 300MW，操作人员点击汽机主控输出，第一次输入目标值 87%，操作未成功，第二次输入目标值 87%确定后，负荷快速下滑，汽轮机跳闸，发电机解列，同时锅炉 MFT 动作；汽轮机跳闸首出为“汽轮机透平压比低”保护动作， 发电机首出“热工保护”动作， 锅炉 MFT首出“汽机跳闸”。10 时 23 分，锅炉炉膛吹扫结束，锅炉点火并成功。11 时 30 分，汽轮机具备冲转条件，汽轮机冲转。11 分 43 分，汽轮机冲转至 3000 转/分。12月 10 日 1

3、2 时 08 分，3 号机组并网运行。【事故原因】1. 由于 CCS 控制被运行人员解除，切 DEH 系统在摇控方式，是造成此次事故的直接原因。 该方式属于 CCS 控制方式与 DEH 控制方式之间的一种过渡方式，不受功率回路的限制，也不受 CCS 控制的限制。DEH 控制分自动方式和功率回路控制方式，两种方式对负荷控制均有限制，对目标负荷和负荷变动率均有限制，超过限制的指令无效。在 CCS 控制系统对负荷和负荷变动率也有限制功能，此两个系统负荷限制功能均已设置。而 DEH 系统摇控方式，恰好处于 CCS 和 DEH 控制的过渡区，既不受 DEH 控制的限制，也不受 CCS 控制的限制，这种方

4、式也有限制功能，但设置在 100%，即不受限制。运行人员可直接输出给汽机的负荷指令，而该指令是通过流量计算调门开度，直接给定调门开度执行操作命令。经 DCS 系统操作员行为记录（OAJ）和事故追忆（SOE）系统分析事故原因，第一次输入 87 时，实际输入值为 8，7 数字未输入，按确认后 8%指令动作，调速汽门快速关小，第二次输入目标值 87%时，时间间隔很小，实际输入目标值 8%已起作用，由于时间差作用，第二次输入 87 时，调速汽门实际已开始关小，值班员未准确判断出来。从负荷记录曲线分析，机组负荷在 2-3s 内由 297MW 下降至 150MW,汽轮机速度级压力快速降低，而高压缸排汽压力

5、下降速度较慢，透平压比即汽轮机速度级压力与高压缸排汽压力之比由 3 降为 1.3（保护定值为 1.7） ，汽轮机保护动作跳闸，发电机首出“热工保护”动作跳闸，锅炉 MFT 动作。2. DEH 系统摇控方式限制功能设置在 100%， 即不受限制， 使该方式操作存在很大危险性，是造成此次事故的间接原因。3. 运行人员对 DCS 系统操作技术的掌握不熟悉，在协调控制切除方式下，选择调整机组负荷的操作方法不当，是造成此次事故的间接原因。4. 运行人员操作具有随意性。在操作调整中，对输入数字指令的操作不够慎重，在没有对输入的数字指令的正确性进行核对的情况下，即对输入的数字指令确认，是造成此次事故的间接原

6、因。5. 运行人员对自动保护的特性及设置了解不够， 是造成此次事故的间接原因。6. 运行人员对控制系统存在的问题及必要的限制功能了解不清， 是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1. 在 CCS 切除的情况下，调整机组负荷时，要尽量避免使用 DEH 遥控方式，采用 DEH 自动方式或功率自动控制方式调整机组负荷。如确有必要在DEH 遥控方式操作，使用键盘增减按钮增减负荷，禁止使用数字直接输入操作指令。2. 认真掌握设备调节特性，对于锅炉主控制器、汽机主控制器的输出指令设置，要核对正确后执行。3. 规范操作员站和工程师站的授权范围， 检查实际权限范围和应该授权范围是否一致。4. 运行人员在输入指令时禁止使用键盘敲数字直接输入的方式，采用 CRT上模拟操作面板的增减按钮进行操作。