异常处理慌乱错按停机按钮.docx

异常处理慌乱，错按停机按钮【简述】2004 年 04 月 23 日，某电厂运行人员进行消缺后的汽泵启动，出现异常时处理慌乱，错按旁边的停机按钮造成 7 号机组低真空掉闸事故。【事故经过】04 月 23 日，7 号机 150MW 负荷运行，11 时 49 分，7 号机乙汽泵消缺后启动。12 时 08 分，转速 1734r/min 时，乙泵汽机 1 号 X 轴振动 0.125mm 达打闸值，由于振动上升过快，司机黄某紧急停止乙汽泵，错按旁边的主机停机按钮，造成 7 号机组掉闸。12 时 39 分，7 号机组并网运行。【事故原因】1. 司机停汽泵时错按主机停机按钮，是造成此次事故的直接原因。2. 停泵按钮位置设计不合理，给水泵停泵按钮和停机按钮并列排在一起，且颜色、体积相同，从客观上造成紧急情况下不利与运行人员识别，是造成此次事故的间接原因。3. 在 7 号机大修后找动平衡时， 该司机 5 次因机组振动大打闸都用停机按钮，在潜意识中形成了一种习惯行为，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1. 操作前做好充分的思想准备，认真做好危险点分析和事故预想，重要辅机操作监护人起到监护作用。2. 利用停机机会，对汽泵停泵按钮位置进行改进，远离事故停机按钮。在改进前将主机停机按钮护罩涂成红色，与汽泵停泵按钮形成明显区别。