对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦_1.docx

1、对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦【简述】2001 年 9 月 30 日，某水电站#8 机组，因设备缺陷处理不及时，运行人员设备巡视检查不到位，导致#8 机组烧瓦。【事故经过】9 月 29 日 18 时 26 分, 在#8 机发 PLC 通讯失败信号后，运行人员只是检查机械、电气设备无明显异常现象，就草草了事，而未通知检修人员对设备作进一步详细检查，2001 年 9 月 30 日零时 45 分#8 机突然强烈振动，并从发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜板严重磨损，推力油跑漏尽。【原因分析】1.管理松懈。设备缺陷管理不到位，消缺不及时，该机自改为计算机监控后，由于

2、设计及设备不过关，时常误发信号和死机，该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足；因该缺陷一直未能消除，致使#8 机长期带着隐患运行。为事故的发生埋下了祸根。2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组，无明确的处理预案和措施，以致使运行人员无应急处理措施。3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹，安全意识淡薄。长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意，对异常现象习以为常，以至于#8机监控计算机于 9 月 29 日 18 时 30 分至 9 月 30 日零时 45 分出事故止，死机时间长达 6 小时之久，竟无人发现，充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9 月 29 日#8

3、机发故障信号，运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象，未认真查找真正原因，也未通知检修人员对设备作进一步详细检查，就草草了事。再者，现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降，推力油泵停止运行，均没能及时检查发现，说明运行人员未按规定要求巡视设备，工作不到位，错失了发现和处理异常的最佳时机，最终酿成轴瓦烧损事故。【防范措施】1.加强设备管理，提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的管理，制定规范化、标准化的管理考核办法，并落实到位。对威胁机组安全运行的隐患，要积极提供消缺机会，保证机组健康、安全运行。2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况，如对控制系统的计算机死机后的处理等，要制定切实可行的应急措施和预案。1. 严格管理，提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统，从“硬件”上对巡检系统进行完善；落实巡回检查制度，并将巡回检查纳入检查和考核内容，从“软”件上加以管理。