西藏拉萨电业局“3-8”人身伤亡事故.docx

1、西藏拉萨电业局“3?8”人身伤亡事故一、事故经过和原因：2005 年 3 月 8 日，拉萨电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对城东变电站 110 千伏城西 II 回线路 042 开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及 PT 预试工作。此时，开关班人员发现城西 II 回线路 042 三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人（兼监护人）查因上厕所短时离开工作现场，11 时 29分，开关班临时工热走错间隔，误将正在运行的2 主变 032 开关认作停运检修的 042 开关，爬上开关准备

2、加油，刚接触到2 主变 032 开关 A 相，发生触电，随即从 032 开关 A 相处坠地，经抢救无效于 2005 年 3 月 8 日11 时 36 分死亡。经现场查看和调查分析，事故发生的原因主要有：（1）工作票不规范，没有填写现场具体安全措施，属不合格工作票；工作票审核、批准未能严格把关，管理存在漏洞。（2）工作许可人没有认真履行职责，在布置现场安全措施时没有认真进行现场查看和进行危险点分析，现场安全措施不完善，未设置工作遮拦。（3）工作负责人没有认真履行应有职责，没有召开工作班前会，没有认真向工作班组成员进行安全交底；同时不严格执行现场监护制度，造成事故隐患。（4）临时工安全意识差，没有

3、对现场工作的设备进行核对，走错间隔，导致事故发生。二、预防事故重复发生的措施：（1） 按照有关安全规程规定的要求， 严格执行“两票三制”， 特别要加强“两票”的审核、批准和签发制度的执行力度。（2）加强对三类工作人员（工作票签发人、工作负责人、工作许可人）的安全教育和管理，确保其严格履行各自的安全职责，从安全生产的组织措施的各个环节上把好关。（3）认真开展好工作班前会和班后会，进行认真的安全和技术交底，做好危险点分析和预控工作。（4）切实加强工作现场的安全监督检查力度，凡牵涉到人身和电网的重大工作任务时，必须有专职的安全员在现场进行安全监督，确保人身和电网、设备安全。（5）加强对临时工的安全管

4、理，按照临时工有关安全管理工作规定，从安全教育、技术培训、安全考核与持证上岗、现场工作安排、现场监督检查、工作监护等各个环节着手，切实搞好临时工的安全管理。三、对事故的责任分析和对责任者的处理意见：根据公司有关安全生产奖惩考核规定，处理如下：（1）依据电业生产事故调查规程第 5.2 条规定，中断西藏电力公司安全记录，中断拉萨电业局安全记录。（2）依据西藏自治区电力公司安全生产考核奖惩办法第一章第七条和第二章第二条规定，扣罚拉萨电业局 60000 元。（3）依据国家电网公司安全生产工作奖惩规定第十六条第四款规定，对拉萨电业局局长裴（正在出差） 、党委书记边（主持工作） 、主管安全生产的副局长覃给予行政警告处分，并扣罚主管安全生产的副局长覃2 个月的安全生产综合奖。（4）撤销拉萨电业局城东变电站安全文明生产双达标称号。（5） 同意拉萨电业局对事故其他相关责任人的处理意见 （处理情况附后） 。（6）由于安全生产管理、监督不力，对西藏电力公司生产技术部主任杜、安全监察部主任何各扣罚 3 个月月度综合奖。（7）西藏电力公司安全第一责任人、主管安全生产的领导在 4 月中旬召开的公司系统第一季度工作座谈会上做自我批评检查。（8）将此次事故的责任人员处理情况在公司系统内通报。