一起带地合闸误操作事故的教训.docx

1、一起带地合闸误操作事故的教训2004-07-05，某供电局 110 kV 无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。1 事故经过2004-07-05 下午，黄某等 3 人在 110 kV 无人值班变电站从事 1 号主变10 kV 901 号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站 1 号变 901 号开关由停用转检修，并在 1 号主变的 9011号刀闸与 901 号开关之间、在 1 号主变 10 kV 侧避雷器与 901 号开关之间的接地点放在 10 kV 开关室外

2、，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将 2 组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。17:37，901 号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站 1 号主变 10 kV 901 号开关更换储能电机工作结束，申请投入 1 号主变。地调李某随即下令，将 1 号主变 901 号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“

3、五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上 110 kV丹苏西 151 号开关时，突然发生猛烈炸响，1 号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。此次误操作事故使 1 号主变 901 号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装 VS1 真空开关)。2 事故原因(1) 倒闸操作人员严重违规，违反了安规中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填

4、写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。(2) 检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在 901 号开关的工作全部结束后， 未及时拆除接地线， 这是带地线合闸事故发生的根本原因。(3) 该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多， 接地线也未在上面反映出来。 对 1 号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。(4)

5、操作中严重违反运行规程中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将 1 号主变 901 开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。(5) 当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等 6 人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。(6) 违反了安规中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电

6、。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。(7) 无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。(8) 严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。3 防范措施(1) 认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。 同时， 将每年的 7 月 5 日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。(2) 以本次事故为反面教材